陈旧性胸腰段脊柱骨折伴脊髓损伤的手术治疗探讨
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作者: 王宏章
【摘要】 目的 探讨陈旧性胸腰段脊柱骨折伴脊髓损伤采用不同手术治疗的临床疗效。方法 将我院40例陈旧性胸腰段脊柱骨折伴脊髓损伤根据手术方法和入路分为两组：前路减压椎间融合内固定20例，后路减压植骨内固定20例，并对其手术治疗后临床疗效进行分析总结。结果 40例陈旧性胸腰段脊柱骨折伴脊髓损伤根据不同手术方法治疗术后Frankel分级：A 级0例、B 级14例、C级11例、D级10例、E级5例。结论 陈旧性胸腰段脊柱骨折伴脊髓损伤，应根据不同病情采用不同的手术方式，最大限度的为患者解除病痛。
【关键词】 陈旧性胸腰段脊柱骨折；脊髓损伤；手术治疗
陈旧性胸腰段骨折是临床上比较棘手的骨折疾病，而且很多骨折患者常常伴有脊髓损伤，若不彻底给予消除脊髓前方的压迫及对后凸畸形进行纠正，严重不稳定性骨折可导致脊柱列线改变和生物力学改变，导致脊髓神经受压造成严重和持续疼痛，严重影响日常生活。目前，随着医学器材不断更新，CT、MRI 等影像学技术的不断应用，使得临床上对该病的治疗有了明显的提高。对于伴有脊髓损伤的陈旧性胸腰段脊柱骨折的患者，有不少学者主张前外侧减压，进一步恢复患者的脊髓功能［1］。现对我院40例陈旧性胸腰段脊柱骨折伴脊髓损伤的患者经手术治疗后临床疗效进行探讨分析，如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院住院经手术治疗的陈旧性胸腰段脊柱骨折伴脊髓损伤患者40例，其中男21 例，女19例。年龄在21~69岁之间，平均年龄约为43.5岁。受伤部位：T104例，T117例，T129例，L111例，L29例。受伤原因：交通事故12例，高处坠落伤19例，重物砸伤9例；骨折类型：压缩性28例，爆裂性骨折12例；合并全瘫的3例，不全瘫的37例。脊髓损伤严重程度按Frankel分级：A 级11例、B 级16例、C级8例、D级5例、E级0例。院外治疗情况：非手术治疗31例、后方减压手术治疗9例；其中手术治疗中行内固定3例。所有患者入院后均查胸腰椎正侧位X线片、MRI、CT、椎管造影等检查，以便检测病椎与上、下相邻椎体的椎间隙高度及前、后高度，确定有无骨块突入椎管，并检测椎管矢状径，了解脊髓的受压程度和是否有信号的改变。
1.2 手术方法
1.2.1 前路减压椎间融合内固定 采用全身麻醉，右侧卧位，经胸腹膜外手术入路，暴露骨折的椎体和上下2个正常的椎体，结扎血管止血，伤椎次全切除彻底清楚椎管内的骨折块和椎间盘，行椎体前方彻底减压，在上下正常的椎体上打入固定螺栓，用器械撑开椎体纠正后进行植骨(可选用自体骨或椎间融合器)并固定，C型臂透视确认后,放置引流管依次关闭手术切口。
1.2.2 后路减压植骨内固定 全麻或硬膜外麻醉，俯卧位，腹部悬空，用C形臂定位骨折椎体，以伤椎体为中心正中切口，显露后路结构在相邻正常椎椎弓根内植入椎弓根螺钉。再行切除伤椎椎板探查脊髓腹侧压迫情况，对有压迫的骨折块可用“L”形推杆将其推进复位，常规探查神经根管，对根管狭窄者予以减压。将预弯连接棒与两端螺钉连接后，先锁定尾侧钉棒，然后用撑开器在两侧钉棒间同时撑开后再锁定近侧钉棒，矫正后凸畸形，上下椎板间植骨，C型臂透视确认后放置引流管依次关闭手术切口。
1.3 手术适应证 ①骨片突入椎管，椎管变形、狭窄，脊髓神经受压。②以后突角大小作为选择手术方法的标准，对后突角<20°者行后路椎管侧前方减压术。对后凸角>20°者行后路经椎弓根椎体楔形截骨术。
1.4 方法 将我院40例陈旧性胸腰段脊柱骨折伴脊髓损伤根据手术方法和入路分为两组：前路减压椎间融合内固定20例，后路减压植骨内固定20例，并对其手术治疗后临床疗效进行分析总结。(两组患者性别、年龄、受伤原因、损伤部分等病况经比较均差异无统计学意义(P<0.05),具有可比性。)
2 结果
2.1 对40例陈旧性胸腰段脊柱骨折伴脊髓损伤根据不同手术方法治疗前、后，脊髓损伤严重程度按Frankel分级结果如下：见表1。
2.2 术后神经功能的恢复情况 3例全瘫患者均有感觉功能有不同程度恢复，主要以感觉恢复为主；37例不完全瘫患者，有21例感觉运动功能均有不同程度恢复，肌力部分增加，随访时发现有患者称排尿可以自己控制，下肢感觉和运动功能，也基本恢复到正常。
3 讨论
陈旧性胸腰椎骨折并脊髓损伤者的治疗争议很大，尤其是手术是否对神经功能的恢复有帮助更是意见不一。一些学者认为减压与神经功能的恢复无关，压迫神经的骨折块会被逐渐吸收［2］。但大部分学者持相反意见，认为T12 、L1 爆裂型骨折，影像学检查显示脊髓前方有明确的受压，不全截瘫恢复到一定程度后不再恢复既为手术指征［3, 4］。赵定麟［5］ 指出，胸腰段脊柱骨折造成脊髓损伤的病理解剖有4 个特点：①脊柱的成角畸形。②损伤椎体的碎骨块后移。③破裂的髓核与椎间盘等组织向后突入椎管。④损伤局部机化的血肿块或钙化组织压迫脊髓。这就表明晚期脊髓损伤致压物主要来自椎管前方，后路椎板切除不能充分解除这种压迫。手术的目的主要有两点：一是使其彻底减压，恢复脊髓及神经的功能，而神经功能恢复的前提是对其彻底的减压，而患者因后凸畸形使其受到脊髓前方的压迫。二是让脊柱重建其稳定性，使脊髓的生理曲度与神经得到恢复，从而稳定脊柱。
对于陈旧性胸腰段骨折患者，手术时以硬脊膜前方的减压手术治疗为主，切除椎弓根。如果椎体的后上缘出现压迫，则应较小范围进行切除，若还合并椎间盘后突或者整个椎体后壁后移的情况，则要较大范围的切除［6］。手术方式入路的选择各有利弊，前路的优点在与可以完全的切除致压的骨块等组织，充分对受压的脊髓进行减压，并可以进行可靠的植骨,保留脊柱后柱的完整性，缺点是手术入路复杂要求高，对胸腔和腹腔器官有较大的影响，且出血多，因此前路入路手术的选择一定要慎重。后路手术入路的优点在于入路简单为脊柱外科医生所熟悉，不干扰胸腹腔的器官，易于操作，后路短节段椎弓根固定技术，使骨折复位后固定稳定，最大限度保存脊柱运动功能。手术操作要点：①陈旧性胸腰段骨折，手术时不要求复位纠正成角，而以硬脊膜前方减压为主，切除椎弓根，只是为了入路，不是目的。②前方减压的范围取决于压迫的因素和范围，若仅为椎体的后上缘，则切除的范围可以缩小，若同时有椎间盘后突或整个椎体后壁后移，则切除的范围应扩大。③手术虽从症状重的一侧进入，但前方减压一定要超过中线，直到对侧椎弓根基底部，使硬膜囊充分膨胀。④切除后移椎体的后上缘或后壁，重要的是切除骨皮质，仅切除椎体后缘的松质骨是无效的。⑤是否植骨取决于脊柱的稳定性，若术前未做过后路减压或是做过后路减压，但椎体间已有古桥形成，脊柱稳定性良好，一般不需植骨。椎体后部被挖空后作椎体间植骨术要求高、难度大，术者应权衡利弊。⑥缝合切口前必须彻底止血，以免持续出血，形成硬膜前方血肿重新产生压迫，但应用的骨蜡不宜太多。⑦术后负压引流至关重要。
本文结果显示：40例陈旧性胸腰段脊柱骨折伴脊髓损伤根据不同手术方法治疗术后Frankel分级：A 级0例、B 级14例、C级11例、D级10例、E级5例。3例全瘫患者均有感觉功能有不同程度恢复，主要以感觉恢复为主；37例不完全瘫患者，有21例感觉运动功能均有不同程度恢复，肌力部分增加，随访时发现有患者称排尿可以自己控制，下肢感觉和运动功能，也基本恢复到正常。
总之，胸腰段骨折伴发脊柱脊髓损伤，在条件允许的情况下，应尽早手术，同时根据不同病情采用不同的手术入路最大限度的为患者解除病痛。
参 考 文 献
［1］ 李金龙. 胸腰段脊柱骨折及脊髓损伤前路手术治疗体会. 内蒙古医学杂志，2007， 39(10) : 1250,1251.
［2］ Mohanty SP, VenkatramN. Does neurological recovery in thoracolumbar andlumbar burst fractures depend on the extnt of canal compromise Spinal cord,2002, 40: 295,299.
［3］ Reyes, Sanchez A, Rosales LM, Miranontesa VP, et al. Treatment of thoraco lumbar burst fractures by vertebral shorening. Eur Spine J, 2002,11(8) : 12.
［4］ rlles T, de JongeT, Koman I, et al, Surgical correct ion of the alt e consepuenc es of posttraumatic spinal disorders Jspinal Disord Tech, 2002, 15: 127,132.
［5］ 赵定麟. 胸腰段脊髓损伤晚期病例的外科疗法. 创伤杂志, 1989, 5(2):180,182.
［6］ 王栋，刘增霞，贺西京，等. 后路椎体截骨撑开植骨固定治疗胸腰椎陈旧性骨折后凸畸形. 中国矫形外科杂志，2009，8(16) : 1214.
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