动力髋螺钉内固定治疗老年股骨粗隆间骨折38例体会
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作者: 马兴科 李占良 范文辉 董晓斌 陈波
【摘要】 目的 探讨动力髋螺钉(DHS)在老年股骨粗隆间骨折的方法及效果。方法 38例老年人股骨粗隆间骨折患者，采用DHS钉在C臂监护采取内固定。结果 所有患者术前的准备充分，手术成功，患者满意。4周下床扶拐行走，优良率达92%。结论 由于老年人股骨粗隆间骨折同时合并许多内科疾病。因此，术前必须纠正内科疾病，同时术中必须严密监控，提高手术质量，DHS钉是治疗粗隆间骨折的首选材料，可大力推广使用。
【关键词】 股骨粗隆间骨折;DHS钉;内固定;疗效判定
股骨粗隆间骨折为老年人常见骨折,随着社会人口老龄化,其发生率有逐渐上升趋势。随着内固定技术及围手术期管理水平的提高,更多的学者主张手术治疗,临床上内固定方法较多,但不同术式各有利弊［1, 2］。动力髋螺钉(dy,namic hipSCrew,DHS)是目前治疗此种骨折理想的内固定材料。作者自2008年9月至2009年9月采用DHS对38例60岁以上老年人股骨粗隆间骨折进行治疗,取得较为满意的疗效,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组38例,男22例,女16例;发病部位:左侧19例,右侧19例,年龄60~87岁,平均为75岁;伴有高血压病11例,糖尿病5例,老年性慢性支气管炎2例。
1.2 手术方法 采用硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉,患者取仰卧位,在患肢股骨大转子向远侧作侧方直切口,切开阔筋膜及股外侧肌膜,暴露大转子及其下方10 cm长股骨的外侧骨面,在C型臂X线机监视下进行牵引、撬拨复位,复位满意后,在大转子顶点下方2~2.5 cm水平,用135°股骨颈干角定位器,选外侧皮质前后位的中点,前倾角15°打入直径2.5 mm的克氏针作导引针,C型臂X线机定位,再次确定导针方位及准备固定之滑动钉长度,经滑动钉组合绞刀扩孔和攻丝后,置入滑动螺钉,外接接骨板置于股骨的正外侧,分别打入皮质骨螺钉固定于股骨干。
1.3 围手术期的治疗管理 患者人院后常规全面检查,尤其是心肺功能,改善心功能,纠正水电解质及酸碱平衡,控制糖尿病及心肺基础疾病,加强翻身叩背等护理指导,促进血液循环,下肢按摩,预防深静脉血栓,预防褥疮及肺炎。在手术后,应继续巩固这些治疗及护理措施,术后慎用止血药物,并在术后第1天起,增用低分子肝素皮下注射1~2周,术后48 h左右鼓励患者坐起,并逐渐进行髋、膝关节被动活动, 4周扶拐下地活动,部分负重, 4个月完全负重。
2 结果
本组38例患者,均经动力髋螺钉内固定, 随访8个月。骨折均愈合。术后2例出现患肢深静脉血栓、1例因肺炎致呼吸衰竭死亡、2例出现髋内翻畸形。
3 讨论
3.1 TAD术中及术后测量对DHS指导作用 TAD是矫正放大率后,在正侧位X线片上所测得的从DHS尖端到股骨头顶点的距离的总和,它直接反映髋螺钉尖端到股骨头顶点的距离,间接地反映髋螺钉在股骨颈内的位置。TAD在<25 mm正常范围内时,髋内翻、DHS钉松动、切出等发生率降低。在手术中利用C型臂正确掌握股骨颈正侧位,髋螺钉在关节面10 mm内的安全位置。偏后、偏前、距离关节面太近,结果在术后逐渐负重过程中,髋螺钉不在股骨颈中心安全位置上。股骨头关节面10 mm内骨质较致密,髋螺钉不易切出头外。Wucc等［3］证明了这种位置为最佳安全位置。手术中能顺利选定钻入导针的进针点及进针方向非常关键。进针点应在小转子水平,股骨外侧中央,严格参照股骨前倾角方向,以定位器定位后钻入,穿孔后一次拧入螺钉,防止反复拧入拧出螺钉,造成螺钉松动。用TAD技术检测导针在前后位及侧位透视位置,以预测拉力螺钉切出股骨头可能性,将会大大减少术后并发症发生。本文2例部髋内翻畸形测量TAD大于25 mm。
3.2 骨质疏松 高龄股骨粗隆间骨折属于骨质疏松性骨折范畴,由于股骨近端骨质疏松,局部骨小梁稀疏变细,骨皮质变薄,骨的力学承载性能下降,骨折的危险性增高。由于严重的骨吸收,股骨距结构遭到破坏,使其对股骨颈基底部和粗隆部的加强作用明显减弱,粗隆间骨折的发生率明显增加［4］,在轻微外力的作用下即可发生骨折，固定后螺钉切出或松动发生率增加。处理对策［5］:在置入内固定的同时,考虑其骨质疏松,应同时应用骨水泥灌注,以增强内固定的牢固性。
3.3 术者应该准确了解所选内固定器材的力学特点、植入要求及适应证。依据骨折类型选择合适的内固定材料。DHS适合大多数稳定的股骨粗隆间骨折,但逆粗隆间骨折(Evans R型)由于骨折局部较大的剪应力和张应力,不适用选择DHS内固定,此型骨折AO组织推荐首选PFN,但操作复杂，手术时间长。其次是DCS，由于滑动加压螺钉加侧方钢板系统固定后承受大部分负荷，固定后颈干角自然恢复，近端加一枚螺钉可增加抗旋转稳定性，钉位于股骨头上方时易出现头钉切割并发症，放置股骨头颈中心最为牢固不易切割［6］。
3.4 围手术期并发症的预防与术后康复治疗:老年人术前常有多种合并症存在,对创伤、应激代偿能力差,创伤及术后的应激反应可使病情变得更加复杂。及时、正确地处理围手术期并发症,关系到患者能否完全康复。术后给予足量有效的抗生素,纠正贫血或低蛋白血症,预防并纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调,积极治疗内科原有疾病。高龄、卧床、下肢外伤制动和手术是下肢深静脉血栓形成的高危因素。根据老年患者状况和粗隆间骨折类型,结合各种固定物特点和骨折类型,术后应尽早积极行踝关节活动及股四头肌训练,以利于预防废用性肌萎缩及下肢深静脉血栓形成,术后1周行髋膝关节功能锻炼,必要时可借助CPM机进行。一般3~4周后可扶拐下地,对合并小粗隆骨折或明显骨质疏松的患者,可乘坐轮椅户外活动,不宜过早负重,以减少内固定物断裂松脱及髋内翻等并发症发生。本文1例出现深静脉血栓因患者年龄过大不配合功能锻炼导致。1例因肺炎死亡是由于既往有慢性支气管炎病史。
参 考 文 献
［1］ 付梓新,顾开宏,吴荣林,等.股骨粗隆间骨折手术治疗方法进展.现代中西医结合杂志, 2006, 15(4): 547,548.
［2］ 刘文庚.DHS内固定治疗高龄股骨转子间骨折的评价.中国临床解剖学杂志, 2006, 24(2): 219,220.
［3］ 张纯,姚明,贺西京,等.老年髓部骨折术后早期并发症对疗效的影响.中国矫形外科杂志, 2006, 14(6): 422,424.
［4］ 黄公怡,文良元.转子间骨折.中华骨科杂志, 2003, 23(8):637,640.
［5］ 陈联源,张嵩图,郑玉堂,等.股骨粗隆间骨折内固定的选择.骨与关节损伤杂志, 2003, 18(8): 551,553.
［6］ 朱通伯,戴克戌.骨科手术学.北京:人民卫生出版社,1999: 321,322.
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