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腹腔镜下女性膀胱癌根治性切除―原位回肠新膀胱术的护理体会

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  【摘要】目的:总结28例腹腔镜下女性膀胱癌根治性切除-原位回肠新膀胱术的手术配合经验。 方法 对28例女性膀胱癌患者行腹腔镜下膀胱癌根治性切除-原位回肠新膀胱术进行手术配合。结果 28例患者手术进展顺利,患者术后恢复良好。结论 腹腔镜下女性膀胱癌根治性切除-原位回肠新膀胱术技术要求高, 要求参与手术护士熟悉手术步骤,做好仪器布置和管理、体位的正确摆放及术中并发症的预防和观察。
  【关键词】腹腔镜;女性;膀胱癌;手术中护理
  【分中国类号】R472.3【文献标识码】A【文章编号】1044-5511(2011)10-0207-01
  
  膀胱癌是我国泌尿外科最常见的恶性肿瘤,应用腹腔镜技术行女性膀胱癌根治性切除-原位回肠新膀胱术尚在起步阶段。与开放性手术相比,腹腔镜行女性膀胱癌根治本具有术野宽阔清晰,利于精细的操作,肠道功能恢复快的优点[1],我院2006年10月至2011年5月,为28例女性膀胱癌患者施行了这类手术,取得良好效果,现将手术护理体会报告如下。
  1资料与方法
  1.1一般资料
   本组28例女性患者,年龄42~71岁。术前膀胱镜证实膀胱内肿瘤病灶距离膀胱颈≥2cm,无尿道狭窄,无尿失禁,均未发现远处转移,双肾功能正常。
  1.2手术方法
   患者均采用气管插管全麻。常规消毒铺巾,建立5个套管,行盆腔淋巴清扫,再用超声刀游离并切断子宫各韧带,缝扎并切断膀胱上动脉及背深血管复合体,离断双侧输尿管、尿道及阴道前后壁,经尿道插入尿管,压迫创面,缝合阴道断端。再在耻骨联合上做约5cm的切口取出切除的膀胱、子宫及附件,双侧输尿管放置支架,并取回肠重建贮尿囊,吻合双输尿管与贮尿囊,再在贮尿囊底部切开一流出口后纳回腹腔,重新充盈气腹,吻合尿道断端与贮尿囊,充盈膀胱检查无渗漏后放置引流。
  2护理
  2.1 术前准备
  腹腔镜系统、气腹系统、光源系统、电刀、超声刀、Ligasure、腹腔镜器械、开腹手术器械、体位用物。检查各系统、仪器及器械是否处于备用状态。
  2.2 术中护理
  2.2.1 器械护士(1)器械护士掌握腹腔镜手术的配合技巧,熟悉手术流程,熟悉器械的性能、装卸和保养。由于腹腔镜器械结构精细、贵重,零部件多,应避免遗失和损坏。(2)器械护士提前15min洗手,整理器械,协助消毒铺巾,连接各导线,各导线切记不能弯曲成角。(3)检查镜头成像是否清晰,用温水预热,使用过程中出现模糊,可浸入热水中,并擦拭干净。(4)正确装卸超声刀,及时清除器械上的烧焦组织。(5)创面的渗血点准备小纱块压迫止血,应清楚纱块填塞位置及数量。熟悉医生习惯,根据不同需要裁剪缝扎针线和吻合针线。(6)备好普通开腹取回肠手术用物,注意术野的无菌和无瘤操作。开腹重建贮尿囊时,注意把闲置的腹腔镜用物放置稳妥,防碰撞摔落。(7)腹腔镜器械使用后认真清洗、擦干、上油,专人负责保管,做好登记。
  2.2.2 巡回护士
  2.2.2.1 体位护理为方便术中停留尿管,腹腔镜下女性膀胱癌根治取屈膝外展仰卧、头低足高150。摆设体位时膝关节下方用长方型软垫垫起,避免双膝悬空,肩部放置两肩托,以防头低足高位时病人向头方下滑,确保患者的安全。
  2.2.2.2 气腹护理 手术实施时气腹机压力调为13-15mmhg,每分钟流量调至30-40L/min。在手术中人工气腹使肺顺应性下降和气道阻力增大,另外头低脚高仰卧位,导致通气血流比值失衡 ,引起CO2吸收增加而出现高碳酸血症[2] 。因此,在手术时应垫高头部以利于脑部血液回流;与医生协商采用有效的最低气腹压;通过开放与半开放通气模式促使二氧化碳排出;控制晶体液输入,提高胶体渗透压,积极协助医生使用激素,提高患者的耐受性。
  2.2.2.3并发症的观察护理CO2气腹后CVP明显增高,超长时间的气腹可引起呼吸性酸中毒[3]。再者由于膀胱手术中计算出血量困难,增大了手术中病情的评估和管理难度。术中易出现脑水肿和其他器官组织的水肿、急性左心衰及酸中毒、气栓、心律失常等,术中套管的穿刺不当还可致皮下气肿。因此,手术中应综合CVP、Hb、尿量和血压的变化进行科学补液,手术前协助麻醉师做好深静脉穿刺和动脉穿刺,手术中应密切观察病情,根据各项指标变化进行对症处理,预防并发症发生。
  3结果
  本组手术进展顺利,手术时间为250-480min,术中出血100-600ml,无1例中转开放手术,无术中输血治疗。其中有6例患者CO2分压超过55mmHg,予降低气腹压力、加强通气处理。
  4体会
  腹腔镜下行膀胱、子宫、附件全切除能满足女性膀胱癌的根治原则,是切实可行的一种手术方式[1,4]。该手术对术者技术要求高,仪器设备依赖性强,其良好的手术效果与完善的手术护理密不可分,要求参与护士充分了解手术步骤,掌握手术配合,熟悉手术器械的性能、机器发生故障时的排解和应急方法,掌握手术体位的正确摆放及手术中并发症的观察和预防,保证病人安全和手术成功。
  
  参考文献
  [1]黄健,黄海.腹腔镜女性膀胱癌根治性切除-原位回肠新膀胱术――术式改进及疗效报告.第三军医大学报,2009,31(13):1258-1260.
  [2]CiofoloMJ, Clergue F, Seebacher J, et a.l Ventilatory effects of laparoscopy under epidural anaesthesia[ J]. Anesth Analg, 1990,70(2): 35.
  [3]李宇虹,徐凯智.腹腔镜全膀胱切除原位回肠代膀胱术的麻醉.华北煤炭医学院学报,2006,7(6):34-36.
  [4]黄健,许可慰,黄海,等.腹腔镜女性膀胱癌根治性切除一原位回肠新膀胱术初步报告.中华微创外科杂志,2008,8(4):292-294.


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