腹腔镜下女性膀胱癌根治性切除―原位回肠新膀胱术的护理体会

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　　【摘要】目的:总结28例腹腔镜下女性膀胱癌根治性切除-原位回肠新膀胱术的手术配合经验。 方法 对28例女性膀胱癌患者行腹腔镜下膀胱癌根治性切除-原位回肠新膀胱术进行手术配合。结果 28例患者手术进展顺利，患者术后恢复良好。结论 腹腔镜下女性膀胱癌根治性切除-原位回肠新膀胱术技术要求高, 要求参与手术护士熟悉手术步骤,做好仪器布置和管理、体位的正确摆放及术中并发症的预防和观察。
　　【关键词】腹腔镜；女性；膀胱癌；手术中护理
　　【分中国类号】R472.3【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）10-0207-01
　　
　　膀胱癌是我国泌尿外科最常见的恶性肿瘤，应用腹腔镜技术行女性膀胱癌根治性切除-原位回肠新膀胱术尚在起步阶段。与开放性手术相比，腹腔镜行女性膀胱癌根治本具有术野宽阔清晰，利于精细的操作，肠道功能恢复快的优点[1]，我院2006年10月至2011年5月，为28例女性膀胱癌患者施行了这类手术，取得良好效果，现将手术护理体会报告如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　 本组28例女性患者，年龄42～71岁。术前膀胱镜证实膀胱内肿瘤病灶距离膀胱颈≥2cm，无尿道狭窄，无尿失禁，均未发现远处转移，双肾功能正常。
　　1.2手术方法
　　 患者均采用气管插管全麻。常规消毒铺巾，建立5个套管，行盆腔淋巴清扫，再用超声刀游离并切断子宫各韧带，缝扎并切断膀胱上动脉及背深血管复合体，离断双侧输尿管、尿道及阴道前后壁，经尿道插入尿管，压迫创面，缝合阴道断端。再在耻骨联合上做约5cm的切口取出切除的膀胱、子宫及附件，双侧输尿管放置支架，并取回肠重建贮尿囊，吻合双输尿管与贮尿囊，再在贮尿囊底部切开一流出口后纳回腹腔，重新充盈气腹，吻合尿道断端与贮尿囊，充盈膀胱检查无渗漏后放置引流。
　　2护理
　　2.1 术前准备
　　腹腔镜系统、气腹系统、光源系统、电刀、超声刀、Ligasure、腹腔镜器械、开腹手术器械、体位用物。检查各系统、仪器及器械是否处于备用状态。
　　2.2 术中护理
　　2.2.1 器械护士(1)器械护士掌握腹腔镜手术的配合技巧，熟悉手术流程，熟悉器械的性能、装卸和保养。由于腹腔镜器械结构精细、贵重，零部件多，应避免遗失和损坏。（2）器械护士提前15min洗手，整理器械，协助消毒铺巾，连接各导线，各导线切记不能弯曲成角。（3）检查镜头成像是否清晰，用温水预热，使用过程中出现模糊，可浸入热水中，并擦拭干净。（4）正确装卸超声刀，及时清除器械上的烧焦组织。（5）创面的渗血点准备小纱块压迫止血，应清楚纱块填塞位置及数量。熟悉医生习惯，根据不同需要裁剪缝扎针线和吻合针线。（6）备好普通开腹取回肠手术用物，注意术野的无菌和无瘤操作。开腹重建贮尿囊时，注意把闲置的腹腔镜用物放置稳妥，防碰撞摔落。（7）腹腔镜器械使用后认真清洗、擦干、上油，专人负责保管，做好登记。
　　2.2.2 巡回护士
　　2.2.2.1 体位护理为方便术中停留尿管，腹腔镜下女性膀胱癌根治取屈膝外展仰卧、头低足高150。摆设体位时膝关节下方用长方型软垫垫起，避免双膝悬空，肩部放置两肩托，以防头低足高位时病人向头方下滑，确保患者的安全。
　　2.2.2.2 气腹护理 手术实施时气腹机压力调为13-15mmhg，每分钟流量调至30-40L/min。在手术中人工气腹使肺顺应性下降和气道阻力增大，另外头低脚高仰卧位,导致通气血流比值失衡 ,引起CO2吸收增加而出现高碳酸血症[2] 。因此，在手术时应垫高头部以利于脑部血液回流；与医生协商采用有效的最低气腹压；通过开放与半开放通气模式促使二氧化碳排出；控制晶体液输入，提高胶体渗透压，积极协助医生使用激素，提高患者的耐受性。
　　2.2.2.3并发症的观察护理CO2气腹后CVP明显增高，超长时间的气腹可引起呼吸性酸中毒[3]。再者由于膀胱手术中计算出血量困难，增大了手术中病情的评估和管理难度。术中易出现脑水肿和其他器官组织的水肿、急性左心衰及酸中毒、气栓、心律失常等，术中套管的穿刺不当还可致皮下气肿。因此，手术中应综合CVP、Hb、尿量和血压的变化进行科学补液，手术前协助麻醉师做好深静脉穿刺和动脉穿刺，手术中应密切观察病情，根据各项指标变化进行对症处理，预防并发症发生。
　　3结果
　　本组手术进展顺利，手术时间为250-480min，术中出血100-600ml，无1例中转开放手术，无术中输血治疗。其中有6例患者CO2分压超过55mmHg，予降低气腹压力、加强通气处理。
　　4体会
　　腹腔镜下行膀胱、子宫、附件全切除能满足女性膀胱癌的根治原则，是切实可行的一种手术方式[1,4]。该手术对术者技术要求高,仪器设备依赖性强，其良好的手术效果与完善的手术护理密不可分，要求参与护士充分了解手术步骤，掌握手术配合，熟悉手术器械的性能、机器发生故障时的排解和应急方法，掌握手术体位的正确摆放及手术中并发症的观察和预防，保证病人安全和手术成功。
　　
　　参考文献
　　[1]黄健,黄海.腹腔镜女性膀胱癌根治性切除-原位回肠新膀胱术――术式改进及疗效报告.第三军医大学报,2009,31(13):1258-1260.
　　[2]CiofoloMJ, Clergue F, Seebacher J, et a.l Ventilatory effects of laparoscopy under epidural anaesthesia[ J]. Anesth Analg, 1990,70(2): 35.
　　[3]李宇虹,徐凯智.腹腔镜全膀胱切除原位回肠代膀胱术的麻醉.华北煤炭医学院学报,2006,7(6):34-36.
　　[4]黄健,许可慰,黄海,等.腹腔镜女性膀胱癌根治性切除一原位回肠新膀胱术初步报告.中华微创外科杂志,2008,8(4):292-294.

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