胸部肿瘤联合上腔静脉切除人造血管置换术的护理体会
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作者: 胡义玉 张铁梅
【摘要】目的：总结胸部肿瘤联合上腔静脉切除、人造血管置换术的护理经验。
方法：对4例合并上腔静脉综合征的胸部肿瘤病人实施了肿瘤联合上腔静脉切除、人造血管置换手术及围手术期护理。结果：1例术后呼吸机辅助呼吸1个月后痊愈出院， 1例术后纵隔炎经引流抗炎等综合治疗后痊愈出院，2例术后顺利恢复痊愈出院。结论：加强术前宣教，重视心理护理，做好充分的术前准备，注意病情监测，呼吸道的护理，抗凝治疗护理及基础护理，可减少并发症的发生，促进患者早日康复。
【关键词】胸部肿瘤;上腔静脉综合征;人造血管置换术;围手术期护理
【中国分类号】R473.73【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）10-0234-01
胸部肿瘤合并上腔静脉综合征为肿瘤重症，保守治疗效果欠佳，生活质量下降。我院自2005年11月开展肿瘤联合上腔静脉切除、人造血管置换术，至今已完成4例手术治疗，效果良好，现将这4例的围手术期护理经验介绍如下：
1病例资料
本组4例，男3例，女1例。年龄21岁- 66岁。4例均因胸闷，气逼，颈
面部肿胀入院，其中2例不能平卧。胸部平扫和增强CT示前纵隔肿瘤并上腔静脉受侵狭窄3例，右上肺肿瘤并上腔静脉受侵狭窄1例。1例经右开胸行右上肺楔形切除联合上腔静脉切除、人造血管置换术，3例经前正中切口行纵隔肿瘤切除联合上腔静脉切除、人造血管置换术。
术后病理：1例为右上肺小细胞肺癌，1例为胸腺鳞癌，1例为纵隔T细胞型淋巴瘤，1例为前纵隔恶性混合性生殖细胞瘤。
2 护理
2.1术前护理：
4例病人因上腔静脉综合征导致胸闷、气逼、颈面部肿胀不适，其中2例昼夜不能平卧，1例只能前扑姿势才能休息，结合病人心理压力大的特殊现象，我们首先给予术前的心理疏导，灌输肿瘤经过积极科学的治疗是可治好的理念，让病人消除顾虑，轻松接受手术。安排病人的最佳休息和睡眠姿势，让病人休息好，保持充沛的体能。给予持续低流量吸氧改善病人的低氧状态，嘱病人进高热量、高蛋白的饮食，以加强营养，为手术成功作好准备，强调术后咳痰的重要性，学习有效的咳嗽排痰的方法，加强呼吸运动训练。说明各种引流的重要性，让患者有主动保护意识，防止术后引流管脱落。
2.2术后护理
2.2.1 体征监测：
手术后持续心电图、血氧饱和度监测，血压监测，每30分钟1次，平稳后改1次/h，同时密切观察患者的神志、呼吸、血压情况。
2.2.2 呼吸道管理：
4例病人术后均带气管插管回ICU病房接呼吸机辅助呼吸，因病人有自主呼吸，故选择自主呼吸同步模式进行辅助呼吸，根据血氧饱和度及血气分析的情况，调节呼吸机的压力支持，氧气浓度，呼吸末正压，呼吸频率和潮气量。呼吸机辅助通气有利于病人术后恢复，呼吸末正压可以控制或减轻肺水肿，有利于气体交换。4例病人均均未发生肺水肿，3例病人1-2d停用呼吸机，1例胸腺鳞癌患者术后出现肌无力，改用气管切开呼吸机辅助呼吸达30d后停机。期间给予气道定期滴ａ-摩蛋白酶进行湿化和化痰，鼓励患者有效咳嗽排痰，根据痰的多少，随时通过气管插管或气管套管吸痰，确保气管通畅，保持口腔清洁，做好气切的护理，预防感染。
2.2.3 输液护理：
上腔静脉切除人造血管置换术后，上腔静脉梗阻症状消除，回心血流通畅，上半身的静脉阻力降至正常，组织间液进入血液，回心血量增加，亦使肺循环血量增加，为了改善上述血流变化的负作用，术后一周内必须控制液体的输入总量和输液速度，输入总量控制在2000ml以内，24h均匀输入，每日的总入量比总出量减少500ml，入出量呈负平衡，并适度使用利尿剂，让上半身的组织间液持续进入血流而逐渐消除颈面部的肿胀，本组4例均在术后第1d开始消肿，3-5d后开始完全消肿。
人造血管为置入的异物，要求绝对无菌，保证血管吻合口的良好吻合，避免医源性感染，我们均选择下肢输液通道。
2.2.4 抗凝治疗的护理：
上腔静脉人造血管置换术均要求抗凝治疗，一般要求凝血酶原时间（PT）在正常值的1.2-1.5倍之间（1），因此，必须定期监测PT值，并依据PT值来调整抗凝药的用量。第1例术后肌注潘生丁10mg，q8h，术后5d改口服华法令2.5mg/qd，半月后改华法令1.25mg/qd。另3例术后当天用肝素液25mg+500ml生理盐水缓慢滴注，术后2d改口服华法令2.5mg/qd，后改1.25mg维持，以PT值指导华法令用量。在抗凝过程中，严密观察有无出血倾向，监测PT时间，防止抗凝过度引起出血性并发症，本组4例病人未出现出血倾向。
2.2.5 胸腔引流的管理：
本组患者与一般开胸手术不同，术后不能用止血药，而要用抗凝药，出血量不仅与术中出血有关，而且与术后使用抗凝药物有关。我们首先保持胸腔和纵隔引流通畅，每30分钟积压胸管一次，即时准确记录单位时间的引流量及色泽。
出院指导：
2.2.6指导患者出院继续长期使用华法令1.25mg/qd，并嘱患者定期复查凝血酶原时间，维持在正常值的1.2-1.5倍之间，警惕出血先兆，如出现牙龈、鼻腔、皮下、大便出血的症状，应即时复诊，调整剂量，保证抗凝治疗效果。
2.2.7保持心情愉快，注意休息和营养，定期回医院复查及综合治疗。
参考文献
[1]周清华，孙 燕。主编，肺癌新理论新技术进展。四川大学出版社，成都， 2003年12月，第一版，254-293
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