胸部肿瘤手术病人围手术期血气分析及临床意义

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　　【中图分类号】R655 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)12－0061－01
　　【摘要】目的 探讨动脉血气分析检测在胸部肿瘤病人围手术期的应用及其临床意义.。方法 分别检测胸部肿瘤病人术前一周内，术后2小时，8小时以及第1，２，３,４天的动脉血气，对所检测数据进行统计学处理并结合临床各种术后并发症进行分析。结果 胸部肿瘤病人手术后第二天动脉血氧分压最低，二氧化碳分压最高，低氧血症造成术后各类心肺并发症的发生率也高。结论 围手术期血气分析的变化与术后各类并发症的发生有关，为减少各类术后并发症的发生和保证围手术期的安全应在术后三天内应给予充分的氧疗并保持呼吸道通畅，必要时应用呼吸机辅助呼吸。
　　【关键词】胸部肿瘤 血气分析 临床意义
　　【Abstracts】Objective:To discuss the application of the artery analysis on blood gases examination on the tumour-- on―thoracic―part patients and its clinical signification.
　　Method: Respectively examine tumour―on―thoracic part patients , artery analysis on blood gases at different time like within a week , 2 hours after the operation and 8 hours , and on the first, second , third and fourth day, then make some analysis on the examined data combining the all kinds of clinical postoperative syndrome.
　　Result:On the second after the operation , artery blood oxygen partial pressure is the lowest, carbon dioxide partial pressure is the highest and the incidence rate of all kinds of heart and lung syndrome caused by hyposemia is also higher
　　 Conclusion:Change of the artery analysis on blood gases closiong to the operating time is relative to the happening of all kings of syndromes. In order to reduce it and make sure of the safety of the operation, patients should be given adequate oxygen treatment to keep respiratory tract working normally three days after the operation. If necessary, the breathing machine should be used for help their breath.
　　【Keywords】tumour on the thoracic part artery analysis on blood gases Clinical signification
　　 胸部肿瘤外科手术风险大，开胸手术又可使病人出现低氧血症［1］，使围手术期并发症的发生率增高，围手术期监测病人的血气分析，有助于及时处理低氧血症和呼吸功能不全，防止各类并发症的发生，现将我们2008年9月至2011年8月73例围手术期血气监测结果结合临床并发症发生的情况分析如下。
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料:本组73例，男性61例，女性12例，年龄45－88岁，中位年龄64.2岁，吸烟率为56.4％，手术前检查发现肺功能障碍45例，占61.6％。其中阻塞性通气功能障碍12例，限制性通气功能障碍 24例，混合性通气功能障碍9例。合并心脏疾病者22例，占30.%，其中传导阻滞9例，心率不齐5例，左心室肥大或T波改变8例。术前诊断食管贲门癌症45例，肺癌28例。肺癌手术切除28例，其中全肺切除1例，肺叶切除23例，楔型切除4例。食管贲门癌切除43例,剖胸探查或胃造瘘各1例。
　　1.2 检测设备及方法:采用美国产ＮOVO牌血气分析仪，术前一周内及术后２小时、８小时及术后１－３天和第４或第５天在晨间静卧停止吸氧２０－３０分钟后分别抽取动脉血一次，作血气检测。
　　1.3 检测结果:检测结果见表１。
　　表1 围手术期动脉血气分析统计表
　　
　　 从血气分析表１可以看出，术后动脉血氧分压（PaO2）较术前明显降低，术后第二天最低，第三天开始回升，图１可见术前及术后五天的动脉氧分压曲线有明显的变化。ＰaCO2术后正常或偏低，ＰＨ、ＨＣＯ３―、ＢＥ术前与术后相比无明显变化。食管和肺部手术围手术期氧分压比较有明显差异（见表２）。
　　表2 肺部手术组与食管手术组围手术期平均氧分压比较
　　
　　 术前肺功能正常者31例，术后出现低氧血症，PaO2<80mmHg 16例（51.6％），术前肺功能异常者（ＶＣ%＜80％，ＦＥＶ１％＜70%共42例，术后出现低氧血症35例（占83.3％）。
　　 本组术后发生并发症21例，包括室早2例，房早5例，心房颤动6例，房扑动2例，室上性心动过速2例，呼吸衰竭4例。术后并发症与低氧血症密切相关，在PaO2＜80mmHg的42例中，出现心肺并发症者19例，占45.2％，而PaO2＞80mmHg的31例，出现并发症者2例，并发症的发生率仅为6.45％。
　　2 讨 论
　　 随着胸外科手术技术的提高和围手术期监护设备的不断完善，手术的范围也越来越广，但由于老年病人的增加和心肺功能差的病人的增多，而使围手术期并发症的发生率增高。
　　2.1 手术后动脉血氧分压变化分析:从表１可见，开胸术后病人动脉氧分压明显降低，术后１－３天动脉氧分压均低于术前，并有显著差异，（Ｐ<0.001）,以第２天动脉氧分压最低，从第３天开始回升，据有关报道［2］，术后第7天动脉氧分压可恢复到术前水平，本组病人心肺功能并发症的发生均在手术后的第１－３天，由此可以说明此类并发症的发生与术后低氧血症密切相关。
　　 表2显示肺部手术组与食管手术组术后平均氧分压有显著差异(P<0.05)，术后2－３天食管手术PaO2略低于肺部手术者，见图2肺部手术组与食管手术组在术后五天内有明显差异，尤其是在术后第２－３天，这可能与膈肌的完整性被破坏使通气量减少及“胸胃”膨胀影响肺膨胀有关。由此可以看出，肺叶(或全肺)切除，氧的弥散面积减少不是开胸术后低氧血症的主要原因，因为肺有良好的代偿功能，所以在静息状态下动脉氧分压不能反映肺部手术切除范围的大小。

　　2.2 开胸术后低氧血症的常见原因分析
　　2.2.1 术前肺功能障碍:本组术前肺功能正常与肺功能异常者术后低氧血症发生率分别为51.６%和83.3%,两组比较有显著的差异(P<0.05)，术后低氧血症与术前肺功能异常密切相关。
　　2.2.2 麻醉药物的影响:由于麻醉剂的残留和镇痛剂的使用引起呼吸中枢抑制［3］，使肺总顺应性下降，通气功能下降，肺有效弥散面积减少，通气／血流比率改变，从而使功能残气量(FRC)减少［4-5］，以上药物还可降低机体对CO2和低氧血症的通气反应，使肺的代偿功能受到抑制。
　　2.2.3 手术创伤的影响:手术后创口疼痛及胸带包扎过紧［3］，使胸廓的活动受到限制，肺的有效通气量明显下降。此外，食管手术后膈肌的活动受限和术后肺间质水肿以及麻醉后肺弹性回缩力增加，使ＦＲＣ减少，闭合容量（ＣＣ）进一步增加，结果使肺泡和小气道萎陷而导致ＶＡ／Ｑ比例失常，分流量增加造成低氧血症［6］。
　　2.2.4 吸烟和肺部感染:吸烟、慢性支气管炎、麻醉插管对呼吸道粘膜的损伤及术后肺部感染，均可引进呼吸道分泌物增加，尤其是肺切除术后的余肺感染等将影响肺的换气功能，所以术后协助病人排痰并保持呼吸道通畅对改善低氧血症比吸氧更为重要。
　　3 围手术期的处理
　　 从本研究可见开胸术后的低氧血症是造成术后心肺并发症的主要原因。本组术后并发症统计结果显示，PaO2>80mmHg组术后并发症发生率为6.45%，而PaO2<80mmHg组术后并发症发生率则高达45.2%，两组比较有明显的差异（Ｐ<0.05）。此外本组病人平均年龄为６4.2岁，吸烟率达56.4%，术前心脏合并症30.1％，肺功能异常57.5占%，这些也是术后低氧血症发生率高的主要因素，术后更易发生呼吸系统并发症［7］。老年人心、肺功能降低如合并心肺疾病，其代偿功能更为低下，对术后的低氧血症耐受力差，术后更易于出现心肺并发症，应重点注意手术后处理。
　　3.1 加强生命体症监测:手术后６小时内，因患者尚未完全清醒，要密切观察患者的自主呼吸的恢复情况，包括呼吸频率、节律、肺部罗音。一般全麻手术后７２小时内持续心电监护，重点要观察病人的血压、脉搏和血氧饱和度，定时测定动脉血气分析，以使病人平稳度过手术后的７２小时。
　　3.2 充足的氧疗:本组观察证明由于麻醉和手术的刺激反应，使肺总顺应性下降，通气功能下降，肺有效弥散面积减少，通气／血流比率改变，手术后氧分压明显下降，使患者不同程度的缺氧，因此术后必须给予吸氧７２小时，流量２－４升／分，或视具体情况而定，老年肺功能不全者术后氧疗时间适当延长，停止时采用间断过渡法直至完全停止。
　　3.3 早期半卧位:半卧位是胸部手术后最佳体位，早期半卧位不但有利于胸腔引流，同时因膈肌下降增加肺活量，一般能使血氧饱和度提高１％－２％。一般术后回病房，第一个血压测定在正常范围，即可抬高床头３０－４５度，使病人处于半卧位或斜坡位。
　　3.4 保持呼吸道通畅:为了减少术后低氧血症的发生。除吸氧外，还要协助病人排痰，保持呼吸道通畅，全麻后呼吸道分泌物较多，在患者未完全清醒时，要防止窒息，床边要准备吸引器，及时吸出分泌物和呕吐物，清醒后，因患者无力咳嗽咳痰必须采用辅助方式，坐起排背，有效咳嗽，鼓励咳痰，可给予雾化吸入，用必嗽平２支、庆大霉素８万、地塞米松５毫克、氧气雾化，每次１５分钟，每天二次，以稀释痰液，易于咳出。
　　 为了保持呼吸道通畅，必要时行鼻腔插管或气管切开，进行呼吸机辅助呼吸，本组有６例术后第２天出现呼吸衰竭，经用呼吸机辅助呼吸７２小时后，低氧血症纠正，撤除呼吸机。
　　参考文献
　　［1］ 陈晓峰,丁嘉安,高文等.开胸手术后发生急性呼吸窘迫综合征的病因探讨及治疗.中华外科杂志.2003,41:906-908
　　［2］ 唐景华，朱银南.胸内手术病人围手术期血气参数的临床意义 .中华麻醉学杂志.1986，6：78
　　［3］ 丁嘉安,邹学超.从手术近期死亡原因探讨有关肺切除的一些处理问题.中华结核和呼吸系疾病杂志.1980:3:97-100
　　［4］ Krayer S, Rehder vettermann J,position and motion of the human diaphragm during anesthe sia parlay Anesthesiology 1989,70:891.
　　［5］ Hedenticrna G,stradbery A,Brismar B Functional residual capacity, thoracoabdo minal diemensions and cenetralblood Volume during general anesthesia with muscle paralysls and mechanical ventilation Anesthesiology，1985，62：247
　　［6］ 陈维真译，麻醉中呼吸功能与术后呼吸衰竭：生理及临床意义，国外医学，麻醉学与复苏分册 1991，12：5
　　［7］ 汪浩,丁嘉安,陈昶 .剖胸术后呼吸衰竭10例死亡原因分析.临床肺科杂志.1999:4:189-191
　　
　　作者单位：201700 复旦大学附属中山医院青浦分院胸外科

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