无创正压通气治疗老年Ⅱ型呼吸衰竭患者的护理

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　　【中图分类号】R332 【文献标识码】B 【文章编号】1672－3783(2011)12－0109－01
　　【摘要】总结32例老年Ⅱ型呼吸衰竭患者行无创正压通气的护理。认为严密观察病情，加强气道的护理工作，保持呼吸道通畅，预防并及时发现可能的并发症等，可提高老年Ⅱ型呼吸衰竭患者无创通气治疗的效果。
　　【关键词】无创正压通气 ； 呼吸衰竭； 护理
　　 呼吸衰竭是指由于呼吸系统或其他疾患引起的呼吸障碍，导致机体缺O2合并CO2潴留而产生的一系列生理功能紊乱［1］。无创正压通气（NIPPV)因不需要建立有创人工气道而进行辅助机械通气，从而避免了有创通气的并发症，减少机械通气相关肺炎(VAP)的发生，保留了正常的生理功能。病人有呼吸道防御功能和自主咳痰能力，亦能说话，在各种类型慢性呼吸衰竭和急性呼吸衰竭的治疗中占有重要位置，并可缩短机械通气和住院时间，减少医疗费用和护理时间［2］.2010年2月至2010年8月本科收治老年Ⅱ型呼吸衰竭患者32例，将无创正压通气用于Ⅱ型呼吸衰竭患者的治疗，效果良好。现将护理报告如下：
　　1 资料和方法
　　1.1 资料 本组32例，其中男性20例，女性12例，年龄62~88岁，COPD史8~22年，均为Ⅱ型呼吸衰竭，诊断均符合COPD临床诊断标准［3］。肺功能中度以上以阻塞为主的混合性肺通气功能障碍。
　　1.2 方法 给患者安置半卧位，床头抬高45度，要点在于使头、颈、肩在同一水平头稍向后仰，以有效开放气道，保持呼吸道通畅，注意防止枕头过高，影响气流通过而降低疗效。患者与呼吸机连接方式采用面罩，根据患者的体重，肺功能，血气分析情况调节呼吸机的参数，然后轻轻地固定面罩，直至患者舒适和通气机完全协调。连接的密闭性，稳定性，舒适感对疗效和患者的耐受性有很大影响。
　　2 结果
　　无创正压通气后30例好转，2例患者因痰液不能咳出或不合作致病情加重，患者意识状态及2h血气分析提示恶化，改气管插管机械通气。并发胃肠胀气5例，通气后感口咽干燥4例，面部受压充血2例，均经对症处理后好转。
　　3 护理
　　3.1 心理护理与知识宣教：医务人员向患者及家属介绍病情，让其认识到目前是使用无创呼吸机的最佳时期以及使用的必要性，同时向患者及家属讲述无创通气的原理和作用，消除患者对无创呼吸机的陌生感和恐惧感，需耐心解释，安慰患者，对固执、违拗、逆反心理者，应多加解释说明，使其处于最佳心理状态，积极配合治疗。在使用开始半小时前医生或护士到床边指导，告知如何与通气机协调，并调整面罩和通气参数。
　　3.2 监测
　　3.2.1 病情监测 严密观察人机配合情况，尤为最初1-2h内，专人护理，给予床边多功能监护仪行血压、心率、氧饱和度、呼吸监测。观察患者治疗反应和病情变化，如呼吸困难程度，意识，皮肤颜色和温湿度，人机同步性，舒适程度，血气分析指标，呼吸机通气参数等变化，并作详细记录。
　　3.2.2 血气分析监测 使用无创通气患者，通气后1h测血气，以后根据病情需要监测。根据血气分析的结果及时调整通气参数。COPD患者采用大潮气量，慢频率的呼吸，吸呼比在1：2以上，利于二氧化碳的排出。但肺功能严重障碍或有明显肺大泡患者，潮气量不宜过大，以免气压伤。PaCO2的下降速度每小时不宜超过10mmHg,PaCO2的绝对值下降到缓解期或较之略低即可，不应降到正常生理范围［4］机械通气过程中应及时注意监测血气分析结果,如PH,PaCO2,BE的变化，判断碱中毒的倾向及程度，采取相应的纠正措施。低氧血症者，增加PEEP，每次2-3cmH2O，但不超8cmH2O。FiO2通常使患者的PaO2达60-80mmHg的最低即可，过高的FiO2和PO2都可以致氧中毒和撤机困难。
　　3.2.3 并发症的监测 无创通气的并发症较少，且不严重。患者在进行无创通气治疗时产生的并发症主要有面罩漏气，口鼻腔的干燥感，面部皮肤的发红和破损，腹胀以及使用无创正压通气时的恐惧感等。使用无创机械通气时，护士应经常巡视病房，严密观察病情，如有漏气、腹胀或胸闷、气闭等及时处理，并告知患者避免张口呼吸，否则可致漏气或腹胀，本组发生口咽干燥4例，多因长时间使用无创呼吸机且漏气量过大引起。正确的呼吸机连接、选择合适的面罩并妥善固定、过于消瘦患者在漏气处垫一小纱布，可避免漏气［5］；5例因配合不当或呼吸困难明显，张口呼吸引起胃肠胀气，予腹部按摩、口服吗丁啉、插胃管后腹胀减轻或消失；2例因消瘦，使用面罩时间较长，致使鼻梁部皮肤轻度损伤，经调节面罩，四头带松紧度，面罩与皮肤接触处涂专用护肤霜，均可坚持到脱机。1例患者机械通气4h后出现胸闷气闭，听诊左肺呼吸音消失，考虑气胸，予行胸腔闭式引流术后症状消失。
　　3.3 营养支持 COPD患者往往是慢性病患者，老年患者较多，全身营养状况较差，加上心理情绪影响食欲。使用无创正压通气者营养不良则进一步加重。营养不良降低肺通气功能及机体免疫功能，使患者易发生二重感染及全身衰竭，成为呼吸衰竭患者死亡的主要原因。使用机械通气期间机体处于应急状态，基础代谢率增加50%-15%，每天排出大量痰液，损耗了较多的蛋白。因此，除了静脉给予各种营养外，早期进行肠内营养，注意摄入高蛋白、高维生素、低脂肪易消化饮食，如瘦肉、蛋、奶、鱼、蔬菜水果等。对于CO2增高的病人，糖的摄入应适当限制，否则导致CO2潴留，加重病情。伴肾功能不全者，适度限制蛋白质摄入；心衰水肿者限制食盐摄入。并做好患者的心理疏导说明饮食对疾病的重要性。
　　3.4 呼吸道管理 保持呼吸道通畅对于机械通气是至关重要的。COPD患者常因呼吸急促张口呼吸、出汗、限制水分摄入、利尿剂的应用导致痰液粘稠。因此加强气道的湿化也是很重要的。在进行机械通气时加强气道湿化，在湿化器内加蒸馏水，湿化温度32-35度［6］以维持纤毛活动的生理需要。护士应协助病人1-2h翻身叩背，鼓励病人进行有效咳嗽咳痰，尽量将痰液咳出。对痰多不易咳出的患者，适当增加雾化吸入的次数，以利于稀释痰液，本科采用0.9%NS40ML+糜蛋白酶4000IU+地塞米松5mg雾化吸入BID.如病人无力咳嗽或出现意识障碍不能自行排痰，应卸除面罩吸痰，必要时气管插管。本组3例因肺部感染严重，痰多，无力咳出，改为气管插管机械通气，痰量减少后拔除气管插管，改为面罩通气，进行有创和无创的序贯治疗。
　　3.5 撤机护理 在上机即应开始为撤机创造条件。患者意识清楚，血流动力学稳定，肺部感染，呼吸衰竭等得到控制后逐渐调整参数，并间歇停机，每日3-5次，监测主观反应(意识、呼吸、舒适度)和主观反应（血气分析结果、FIO2、R、HR）等，如无异常可逐渐延长停机时间或增加停机次数，对无创通气时间较长者，撤机前应做好解释工作和心理护理。本组有2例患者撤机后出现胸闷气闭、心率增快、恐惧，考虑患者已符合停机条件，此为长时间用无创通气的依赖性所致。主管医生和护士给予适当的精神支持和心理安慰，并说明长时间机械通气的弊端，家属多与患者沟通交流，给予心理支持，均顺利脱机。
　　4 讨论
　　 无创正压通气是治疗老年Ⅱ型呼吸衰竭的有效手段，疗效确切，具有同步性好和自动漏气补偿功能，人性化程度高，自主调节、控制呼吸频率，能迅速有效纠正低氧血症和高碳酸血症，增加通气量，避免有效通气的一系列并发症。在使用过程中，我们应做好各项准备工作，加强病情观察，及时抽取血气分析标本送检，准确调节呼吸机各项参数，做好呼吸道护理和心理护理，及时为病人解决生理、心理、社会等各方面的问题增强病人的舒适感和耐受性，提高无创呼吸机的治疗效果，缩短病人的住院天数，降低住院费用及患者病死率，提高患者生活质量。
　　参考文献
　　［1］ 王保国.实用呼吸机治疗学.北京：人民卫生出版社，1998.25
　　［2］ 钮善福.机械通气治疗呼吸衰竭的进展［M］.中华急诊医学杂志，2003，12（1）：6
　　［3］ 陈灏珠.实用内科学.第11版，北京：人民卫生出版社，2001
　　［4］ 王保国.实用呼吸机治疗学［M］.北京：人民卫生出版社，1999.190.
　　［5］ 楼亚梅.BiPAP通气抢救COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的护理［J］.护理与康复，2004，3（4）：253-25.
　　［6］ 姚惠萍，张红娟.Ⅱ型呼吸衰竭病人呼吸功能锻炼的护理［J］，护理与康复，2003，2（3）：153-154.
　　
　　作者单位：321017 浙江金华市中医院
　　

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