带锁髓内钉治疗下肢长管状骨骨折126例临床分析
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作者: 黄国鹏 陶海南 方钢
[摘 要] 目的：分析带锁髓内钉治疗下肢长管状骨骨折，特别是多段粉碎性骨折的临床效果。方法：采用带锁髓内钉治疗下肢长管状骨骨折126例，全部患者均使用带锁髓内钉静力固定，均扩髓，术后均随访。结果：126例下肢长管状骨骨折用带锁髓内钉一次性交锁成功，术后全部得到随访，随访时间6个月以上至2年。术后观察临近关节活动正常，无主钉断裂或锁钉松退断裂，骨折均达到骨性愈合。结论：采用带锁髓内钉治疗下肢长管状骨骨折，特别是多段粉碎性骨折效果可靠，具有手术时间短、创伤小、固定坚强、能早期活动、骨折愈合率高、并发症少等优点。
[关键词] 带锁髓内钉，下肢长管骨骨折，多段粉碎性骨折内固定。
统计我院自2005年1月份至2009年12月份采用带锁髓内钉治疗长管状骨折126例取得满意疗效，现报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
本组126例中，男92例，女34例，年龄19－68岁，平均39岁。骨折部位：股骨48例，胫骨78例。骨折原因：交通伤71例，高空坠落伤18例，重物压伤24例，其他伤13例。
1.2手术方法：
全部患肢均采用静力性固定，切开复位102例，闭合复位24例。（1）股骨：骨折线距股骨髁7.5cm以上的股骨骨折从梨状窝扩髓置钉，选择内固定髓内钉比扩髓所用的最大扩髓锉小1-2MM，目的防止过度髓内加压，影响来自骨膜的向心性血流而不利于骨折愈合[1]。打入主钉近端和大粗隆顶点平齐，远端距离股骨髁2-4cm以上，先锁远端锁钉，再对骨折断端进行局部嵌插加压，再锁近端锁钉，所有交叉锁钉均采用远、近端各两枚进行静力交锁固定。骨折线距股骨髁7.5cm以内的股骨骨折从髁间窝置钉，钉尾沉入关节面下2-3mm，锁远端锁钉，再对骨折断端进行局部嵌插加压，锁近端锁钉，置入钉尾螺帽。术后第3天患肢开始CPM功能锻炼，7天开始主动功能锻炼，12－14天伤口拆线。术后一个月到3个月内，根据骨折愈合情况及骨折类型必要时改为动力型固定（取距离骨折处最远端的两枚锁钉）。术后根据骨折愈合情况给予部分及完全负重行走。（2）胫骨：胫骨骨折从胫骨平台下1-1.5CM顺利开口扩髓、进针，以下操作原则及术后处理、功能锻炼与股骨骨折的方法大致一样。
2.结果
本组126例均获得随访，随访时间为6－24个月。采用Johner-Wruh标准评定结果，本组优101例，良21例，可4例，差0例，优良率约96.8％。其中出现骨折延时愈合4例（均为开放性粉碎性骨折并软组织损伤严重，经加强功能功能锻炼，改静力为动力固定，辅助综合理疗后骨折得到完全愈合），无肢体缩短或旋转畸形，无骨不连、骨折感染、畸形断钉等。有5例（股骨2例、胫骨3例）骨折术后出现髋膝部疼痛，髋膝关节屈曲稍受限，于骨折愈合取髓内钉后髋膝关节疼痛消失，关节活动恢复正常。
3.讨论
3.1骨折愈合需要一个良好的力学环境，就是骨折愈合要求满意弹性固定原则[2]。因此骨折内固定物选择不当，是容易造成骨折不愈合或延迟愈合的一个重要原因。传统的下肢管状骨折固定方法有石膏、夹板外固定，外固定支架固定、螺钉钢丝钢板内固定。石膏夹板固定不牢固，由于肌肉收缩，容易引起骨折移位，诱发骨折畸形愈合，甚至不愈合。影响肢体功能。外固定支架虽然对组织及骨膜破坏少，但容易诱发钉道感染，松动可导致固定失败，且如果护理不当，容易诱发骨髓炎。其次是外固定支架严重影响患者工作生活，也不利于常规生活护理。普通加压钢板首先切口大，骨膜剥离过多，加重骨折断端血运的破坏，易引起骨折不愈合、骨不连。其次是钢板为偏心性固定，应力集中在钢板，骨折端受生物应力明显减少。容易诱发骨折端骨质疏松，导致固定失败，骨折延时愈合甚至不愈合。甚至部分病人再手术取出钢板后出现再次骨折。
3.2选择带锁髓内钉作为治疗下肢长管状骨骨折的内夹板作用而固定于髓腔内，与髓腔内壁相嵌，使固定的力线处于骨干受力的中轴线上，呈对称的中央型固定，其力臂从骨折端延伸到骨干两端，能有效消除断端弯曲应力和扭转应力，不产生应力遮挡的效应。且带锁髓内钉操作简单，创伤小，骨膜剥离少，出血少，便于修补损伤的肌肉组织，特别是合并有皮肤肌肉组织严重损伤，减少软组织肿胀及坏死的发生率。通过对骨折远近端交锁固定（静力交锁），使骨折部位的弯曲应力、剪切应力和旋转力得到控制，达到控制旋转，纵向稳定，防止骨折缩短或成角畸形，恢复下肢长度，提供稳定的愈合环境[3]。对于多段骨折及裂性较长的骨折类型，具有独特的优越性，可以起到一针多用，避免了采用多套内固定系统费用高、创伤大、广泛软组织剥离、生物应力传导不平衡影响骨折愈合等缺点。对于单纯的横断性骨折类型，采用闭合置钉，不用剥离骨折端骨膜及软组织，损伤小，骨折愈合快。对于稳定型骨折，一般术后1个月交代患者回院拔出一端锁钉（距离骨折处最远一端），使静力性改为动力性固定[4]，通过负重，骨折端产生轴向加压作用，从而促进骨折的愈合。对于不稳定型骨折，不转变为动力型固定，此时采用静力性固定则更显其固定牢靠的优势。本组有4例出现延时愈合，均为开放性粉碎性骨折，骨折端周围肌肉组织损伤严重，血运破坏多，应与本固定方法无关，经加强负重功能锻炼及综合理疗，并使静力性改为动力性固定后，骨折得到完全愈合。本组全部采用扩髓髓内钉。扩髓有其优点[5]：1、扩髓后置入的髓内钉与骨的接触面增加，提高了固定的稳定性，2、扩髓后可应用直径较大的髓内钉，增加了髓内钉的强度，降低了断钉率。3、扩髓后的骨碎屑可以诱导新骨形成，利于骨折愈合。在手术细节方面应注意一下几点：1、骨折碎片如不能解剖对位，则应以恢复力线为目的，根据情况可采取先打入髓内钉，保持原肢体长度，再将骨碎片复位，用钢丝或微乔线捆绑固定于髓内钉周围。2、多段骨折扩髓时要动作轻柔，防止骨折端爆裂，从近段至远段，分段复位，打入交锁钉。3、股骨多段骨折的下段骨折线应距远端第一锁钉5CM以上，如低于此水平，为不稳定型固定，应属禁忌。远端交锁钉如距骨折线太近，术中将可能出现远骨折端爆裂，或术后因剪力过大，会引起髓内钉断裂[6]。
3.3在术中及术后康复过程中，可能会遇到以下一些问题：1、术中穿交锁钉困难，特别是股骨，因其有一定的生理弯曲度，髓内钉有时因受压而出现轻微变形，而瞄准器的精确性受到一定影响，因此会出现骨折远端锁钉困难，可借助C行臂X线机帮助定位穿髓钉。2.术后康复出现局部疼痛及功能受限，一般为锁钉过长对周围组织压迫、刺激而出现疼痛，当锁钉去除后症状就可消失。有时由于髓内钉设计或手术原因，髓内钉近端未能全部进入胫骨或股骨内，露于骨外的近端压迫刺激膝关节伸膝装置及梨状窝周围的组织造成局限性疼痛，一般去除髓内钉后疼痛可得以缓解消失。本组有5例骨折术后出现髋膝部疼痛（股骨2例，胫骨3例）和髋膝关节屈膝功能稍受限，于骨折愈合取髓内钉后，髋膝部疼痛消失，关节功能恢复正常。因此除设计原因外，术中应尽可能将髓内钉近端埋入骨内，以避免出现术后髋膝部的局部疼痛和关节功能受限。
总之，带锁髓内钉治疗下肢长管骨骨折具有操作简单，创伤小，骨膜剥离少，出血少，固定牢固，应力遮挡程度轻，能早期功能锻炼，骨折率高和并发症少等特点。是下肢管状骨折最佳固定方法。
参考文献：
[1]王宗仁，罗先正，刘长贵，等.不扩髓带锁髓内钉治疗胫骨骨折附43例报告.骨与关节损伤杂志，2000，15（6）：423.
[2]罗先正，邱贵兴，髓内钉内固定[J].北京：人民卫生出版社，2007：246.
[3]戴克戎.交锁髓内钉应用中的几个技术问题[J].临床骨科杂志，2001，4（1）：76.
[4]W ISS D A，BR IEN W W. Subbtrocharteric fractures of the femur.Results of treatment by interlocking[J].CLin O rthop Relat Res,1992（283）:231-236.
[5]张建国，林枫松，张铁良，等.带锁髓内钉应用中的几个问题[J].中华骨科杂志，2005，25（3）：181-184.
[6]陈国富，吕仁发，巢少辉，等.交锁髓内钉治疗治疗中遇到的问题及处理[J].骨与关节损伤杂志，2002，4：311.
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