我院牛黄解毒片门诊处方安全性评价

来源:用户上传      作者: 姜艳　冯雷

　　关键词：牛黄解毒片；药物应用；不良反应；医院药学
　　中图分类号：R288 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2012）12-0101-02
　　牛黄解毒片是由牛黄解毒丸改变剂型而来，具有清热解毒功效，适用于火热内盛、咽喉肿痛、牙龈肿痛、口舌生疮及目赤肿痛，为临床常用的中成药。笔者现就本院2011年牛黄解毒片门诊处方作一分析，为临床合理用药提供参考。
　　1 资料来源与方法
　　自本院2011年门诊处方中剔除缺项处方等，得到牛黄解毒片处方618张。以2010年版《中华人民共和国药典》（一部）（以下简称“《中国药典》”）牛黄解毒片用法用量项下规定[1]、牛黄解毒片药品说明书、《处方管理办法》[2]为依据，对处方的用法用量、疗程以及处方诊断、合并用药情况进行分析，归纳总结牛黄解毒片临床应用情况。
　　2 结果与分析
　　2.1 使用人群性别及年龄分布
　　性别：男206例（33.3%），女412例（66.7%）。年龄：103岁1例，81～90岁69例（11.7%），66～80岁142例（23.0%），41～65岁308例（49.8%），40岁及以下95例（15.4%）。
　　2.2 618张门诊处方中不适宜的问题
　　2.2.1 违反药品说明书剂量及疗程用药（见表1）
　　药品说明书所示牛黄解毒片用量为3片/次，2～3次/d，普通处方不超过7 d。因此，患者每日服用剂量最多为9片。从表1可见，本院门诊处方牛黄解毒片服法中，每日口服12片的门诊处方有226张（36.57%），每日口服15片的处方18张（2.91%）。
　　本院供应临床使用的牛黄解毒片规格为0.27 g×30片/盒。《处方管理办法》第十九条规定：“处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方量可适当延长，但医师应当注明理由。”以处
　　方7 d量为例，牛黄解毒片每张处方最多应为0.27 g×30片×2盒。由表1可见，处方开具3盒的为75张、开具4盒的为74张、开具5～10盒的为26张。
　　从本次抽查的618张门诊处方使用人群的分布情况可以看出，服用牛黄解毒片在临床上女性患者占大多数；在年龄结构上，老年人占有一定比例，66～80岁142例（23%）。
　　从已有的文献报道可以发现，牛黄解毒片的不良反应主要有变态反应、慢性砷中毒、肝损害、血尿等[3]。其中变态反应以皮肤过敏反应多见，偶见过敏性休克[4]。有人对牛黄解毒片致剥脱性皮炎的分析认为，该不良反应与雄黄含有的二氧化二砷相关[5]。药物性肝损害的表现为肝硬化及肝功能异常，肾损害表现为肉眼血尿。而服用牛黄解毒片出现的变态反应、血尿以及肝功能异常但无肝实质改变者，多为正常剂量服用或首次大剂量服用者；肝硬化与慢性砷中毒则出现在长期大量服用者[6-8]。
　　2.2.2 处方诊断与药品说明书适应症不符（见表2）
　　牛黄解毒片具有清热解毒、泻火功效，用于火热内盛、咽喉肿痛、牙龈肿痛、口舌生疮、目赤肿痛，适用于里实热证所致扁桃体炎、咽炎、牙龈病、口腔溃疡及便秘等。从表2可看出，实际处方用药诊断数量居于前三位的是高血压、糖尿病、咳嗽。这3种病的症状均与牛黄解毒片的适应症不符。高血压临床表现为眩晕、耳鸣、急躁易怒、颜面潮红等；糖尿病多属于阴虚证；而咳嗽可分为外感咳嗽与内伤咳嗽，外感咳嗽为实证，内伤咳嗽为邪实正虚证。如果糖尿病与内伤咳嗽的虚证患者使用了寒凉的牛黄解毒片会使虚证更虚，伤及肺阴，且会增加不良反应，延误病情。此外，文献中牛黄解毒片所致的肝肾功能损害也有报道[9]。慢性肾功能不全、肝功能异常患者不宜使用牛黄解毒片。便秘、冠状动脉粥样硬化、腰腿痛等处方也属于超适应症用药，既不符合《处方管理办法》及医疗保险相关条例的规定，也给社会、患者都带来不必要的经济负担。
　　2.2.3 联合用药（见表3）
　　本次抽查的处方中，与牛黄解毒丸合用的处方有36张（5.83%）。虽然比例不大，但也反映出临床医生对二者处方成分不尽了解。牛黄解毒片与牛黄解毒丸成分相同，且均含毒性成分雄黄，过量、重复使用会增加药物的毒性。
　　与降糖药联用，其中甘草皂苷中的糖皮质激素对血糖及胃酸的影响，可使血糖上升，从而降低了降糖药的疗效；与阿司匹林合用可使胃酸分泌增多，减少胃黏液的分泌，降低胃肠道黏膜的抵抗力，可诱发和加重胃、十二指肠溃疡[10]；与噻嗪类利尿药合用，因甘草中含有盐皮质激素样物质，能促进水、钠潴留以及排钾增加，从而加重噻嗪类药物所致的低血钾症。而牛黄解毒片中含甘草的剂量是否足以产生这些不良反应，仍需大样本的临床循证数据加以验证。
　　双黄连口服液、清热解毒口服液、新清宁片、一清胶囊均属于清热泻火类中成药，此类药品与牛黄解毒片合用处方共有86张（13.9%）。联合应用的结果是寒凉泻火药用量叠加，寒凉、虚证体质的患者可能引起腹泻；同时，寒凉药易伤及脾胃，故应避免长期、大量联合应用。
　　3 建议
　　3.1 统一雄黄在成方制剂与单味药材中的服用量
　　本院供临床使用牛黄解毒片为2010年版《中国药典》收载标准中的小片，处方组成为：牛黄5 g，雄黄50 g，石膏200 g，大黄200 g，黄芩150 g，桔梗100 g，冰片25 g，甘草50 g。制成1 500片，即每片含雄黄为0.033 mg。药品说明书的用法用量为：3片/次、2～3次/d服用，由此折合雄黄每日摄入量为0.198～0.297 g。而根据2010年版《中国药典》“雄黄”项下【用法与用量】为0.05～0.1 g/d，凡例第二十七条中规定，“饮片的【用法与用量】，除另有规定外，用法系指水煎内服，用量系指成人一日常用剂量，必要时可根据需要酌情增减”。两者对照表明，目前的牛黄解毒片中雄黄服用量已超出这一规定的单味药雄黄服用剂量。因此，希望开展雄黄临床应用安全性评价的研究，统一成方制剂及单味药雄黄的服用量，避免盲目地长期、大量服用，导致用药安全问题的产生。同时，现行雄黄的炮制仍沿用水飞法，制剂生产中雄黄水飞后与其他药材粉末混合，受热氧化生成的三氧化二砷，对神经、血液等多脏器的毒性不容忽视。因此，建议调整现有牛黄解毒片中雄黄用量，使之与雄黄单味用量相一致，或减少中成药牛黄解毒片的服用量；希望通过药品标准的调整、优化含雄黄成分制剂的生产工艺，并采取加强处方审核，规范不适宜处方等措施，达到保证临床用药安全的目的。 　　3.2 增加药品说明书中合理用药警示
　　目前，牛黄解毒片药品说明书仅在“禁忌”项下注有孕妇禁用。建议在药品说明书中增加“不良反应”项，列出已验证的药品不良反应；并对早期中毒症状进行描述，提示如服用期间出现早期中毒症状应立即停用并到医院就诊；“用法与用量”项下应进一步注明使用的疗程；“注意事项”项下，注明使用时严格掌握适应证，避免长期、超量服用；孕妇及哺乳期妇女禁用，老年人、过敏体质或肝、肾功能不全者慎用；添加“药物相互作用”项，根据近年来的研究结果，注明可能与牛黄解毒片产生相互作用的药物，尤其对不良的药物相互作用应在说明书中明示。
　　3.3 加强对西医师使用中成药的培训
　　针对当前综合性医疗机构西医师开具中成药处方较多，并存在适应症不符的现象[8]，加强对中医理论以及合理使用中成药知识的培训，使西医师了解并掌握牛黄解毒片适应症、剂量和疗程，以及不良反应。通过开展对患者的用药教育，告知患者应严格遵循医生指导，不可盲目超剂量或长时间服用。药师需按照卫生部《医院处方点评管理规范（试行）》[11]，严格审核处方，对牛黄解毒片的超剂量、超疗程、超适应症等不适宜处方拒绝调配；定期开展处方点评，确保患者的用药安全。
　　参考文献：
　　[1]国家药典委员会.中华人民共和国药典：一部[S].北京：中国医药科技出版社，2010：567.
　　[2]中华人民共和国卫生部.处方管理办法（53号令）[S].2007.
　　[3]童元元，张力，杨金生，等.基于文献分析的牛黄解毒片（丸）安全性影响因素及对策研究[J].中国中药杂志，2010，35（10）：1342-1345.
　　[4]杨义，孙淑波，雷力力，等.牛黄解毒片至患儿过敏性休克死亡1例[J].药物不良反应杂志，2010，12（2）：147.
　　[5]崔晋涛，石舵，李佳青.牛黄解毒片至剥脱性皮炎[J].药物不良反应杂志，2003，5（5）：349.
　　[6]张力，高思华，周超凡，等.从牛黄解毒片（丸）看含砷中成药的安全性问题[J].中国中药杂志，2006，31（23）：2010-2013.
　　[7]刘恩生，李玉珍.含雄黄中成药至慢性砷中毒2例[J].药物不良反应杂志，2005，7（4）：276-277.
　　[8]张萍.牛黄解毒片临床应用存在的问题[J].中国中药杂志，2008，33（3）：343-344.
　　[9]邹明畅，倪鸿昌.牛黄解毒片（丸）40例不良反应分析[J].药品不良反应信息通报，2007，28（1）：44-46.
　　[10]赵胜利，钟露苗.牛黄解毒片的不良反应及其安全性综述[J].药物警戒，2006，3（4）：193-195.
　　[11]中华人民共和卫生部.医院处方点评管理规范（试行）[S].2010：2.
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