家族性高胆固醇血症伴青年急性心肌梗死一例

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　　【关键词】心肌梗死;高胆固醇血症;血糖
　　【中图分类号】R542.2 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2019.30..02
　　患者男性，23岁，因“胸痛12小时，加重1小时。”入院。入院查体：体温36.5℃，心律：81次/分、呼吸：18次/分、血压：130/70 mmHg，心肺听诊无异常，双下肢无凹陷性水肿，腹软、无压痛及反跳痛。入院后心电图示：V1-V6 高尖T波。辅助检查：总胆固醇8.69 mmol/L↑，甘油三酯 2.99 mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇5.95 mmol/L，肌钙蛋白T 7.62ng/mL，谷草转氨酶318 1U/L，谷丙转氨酶72.6 U/L，脑利钠肽前体208.0 pg/mL，白细胞 12.81（10^9/L），中性粒细胞10.50（10^9/L）。空腹血糖：4.8 mmol/L，糖化血红蛋白4.8;Grace评分：98（极低危）;Crucade评分：8（低危）。超声心动图示：左心房内径（LA）29 mm，主动脉内径（AO）20 mm，室间隔厚度（IVS）10 mm，左心室后壁厚度（LvPw）10 mm，升主动脉内径（AA0）31 mm，主肺动脉内径（MPA）20 mm，左心室舒张内径（LVDd）51 mm，左心室射血分数（EF）57%，估测肺动脉压约34 mmHg。室壁节段性运动不良，各瓣膜回声增强，心包腔未见积液，右房及左室内均见极局限返流术，结论：符合左室壁心梗超声改变，二尖瓣、主动脉瓣返流（轻度）。个人史：患者既往体健，有6年吸烟史（已戒），每日大约5支;家族史：父母非近亲结婚，患者为独生子女。其母2年糖尿病病史，空腹血糖8.77 mmol/L，总胆固醇：4.76 mmol/L，甘油三脂：1.78 mmol/L，低密度脂蛋白：2.89 mmol/L;其父自述既往体健;甘油三酯：0.76 mmol/L;总胆固醇：7.81 mmol/L;低密度脂蛋白：5.02 mmol/L;载脂蛋白A：0.93 g/L;载脂蛋白B：1.60 g/L。家族中其他成員无心脑血管疾病病史。
　　入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性前壁心肌梗死;心功能I级（killip分级）;家族性高胆固醇血症。行急诊CAG+PPCI+支架术，造影显示：前降支近段闭塞，回旋支未见明显狭窄，右冠远端90%狭窄，于前降支植入支架一枚，造影显示无明显残余狭窄，远端血流TIMI三级。术后给予患者给予患者双联抗血小板（阿司匹林肠溶片100 mg QD;替格瑞洛90 mg BID）、调脂稳定斑块（瑞舒伐他汀：20 mg QN）、护胃抑酸（雷贝拉唑钠肠溶片10 mg BID）、通便减压（芦荟胶囊2粒 TID）、抗心室重构（美托洛尔缓释片95 mg QD;贝那普利5 mg QN）等对症支持治疗，患者症状好转，8天后出院，嘱患者依照住院方案继续服药治疗，1月后行择期PCI干预右冠。
　　患者于再次入院，行右冠干预，右冠远端置入支架一枚，复查患者生化：总胆固醇：4.54 mmol/L;低密度脂蛋白：2.97 mmol/L;高密度脂蛋白0.81 mmolL。总胆红素30.8 umol/L，结合胆红素5.1 umol/L，非结合胆红素25.7 umol/L。继续当前方案治疗，嘱患者定期复查。
　　讨论：家族性高胆固醇血症（FH）是一种常见的遗传性常染色体共显性疾病，19号染色体上的基因突变（LDLR、ApoB、PCSK9、LDL-RAPl等）导致了这种疾病，一般分为纯合子和杂合子[1]。其主要特征是高血脂水平的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、黄色瘤、早发冠状动脉硬化及早发冠心病。如果不进行治疗，在终身暴露于高LDL-C水平会增加动脉粥样硬化斑块的发展和过早的心血管疾病风险。传统上认为其杂合形式（HeFH）的FH患病率约为1：500。关于该疾病的纯合形式（HoFH），传统上估计患病率为1：1，000，000，但最近的研究显示患病率高达300，000分之一[2、3]。
　　本例患者具有以下临床特点：（1）患者总胆固醇8.69 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇5.95 mmol/L，远高于正常值;（2）青年期发生AMI;（3）其父也有高胆固醇血症。（4）冠状动脉病种，两支病变，严重狭窄。虽未进行基因检测，但推断其为杂合子型家族性高胆固醇血症。
　　FH的治疗主要通过降低LDL水平来降低冠心病发生的几率，包括饮食干预和药物治疗。饮食干预很难使LDL降到一个较为理想的水平，主要通过药物干预。常用的药物包括：他汀类药物，抑制HMG-CoA还原酶和甲羟戊酸途径的下游代谢产物[4];烟酸类，是第一种用于治疗FH的脂质修饰药物，抑制其蛋白质脂肪酶系统来减少脂肪组织中的FFA动员;胆汁酸螯合剂，与胆汁酸 - 胆固醇胶束形成不溶性复合物，从而避免被肠细胞捕获，降低肝脏胆固醇水平;依泽替米贝是一种选择性胆固醇吸收抑制剂，可阻断胆固醇的摄取[5];人体单克隆抗PCSK9抗体;脂蛋白单采（LA）是一种治疗工具，通常用于极高风险的患者，其他疗法无效或似乎无效[6];还包括一些新的疗法，如肝移植、基因治疗等[7]。
　　根据最近的ESC/EAS指南，我们建议在FH中使用以下LDL胆固醇目标：（1）儿童，3.5 mmol/L（135 mg/dL），（2）成人，2.5 mmol/L（100 mg/dL），（3）患有冠心病或糖尿病的成人，1.8 mmol/L（70 mg/dL）[8]。该患者使用强化他汀一个月后胆固醇及低密度脂蛋白下降明显，但仍未达到目标值，应继续长期服用，使胆固醇及低密度脂蛋白维持在一个较为理想的水平，从而降低心血管时间再次发生的几率。对于此类患者一旦发现应注意筛查其亲属，经与患者及其家属沟通，其父母在住院期间门诊检查，发现其父亲胆固醇及低密度脂蛋白也处于较高的水平，这更加明确了之前的诊断，对于其父亲，患者更上一级长辈仍健在，建议其也来医院就诊，处于家庭原因，住院期间未来医院进行检查。门诊医生对其父亲也制定了相应的治疗方案，以期降低心血管事件的发生率。FH的主要问题是这种疾病的漏诊。在大多数国家，只有不到1%的人口被诊断出来，提高FH的诊治率，对于其治疗和预后具有重大意义。 　　参考文献
　　[1] 魏志民，王志军，等.儿童高胆固醇血症的诊断与治疗[J].中华儿科杂志，2015，36（36）：2425-2437.DOI：10.1093/eurheartj/ehv157.
　　[2] 陈晓明，王志伟，等.冠心病的临床诊断与治疗[J].中华心血管病杂志，2013，34（4）：333-369.doi：10.1093/eurheartj/eht273.
　　[3] Siouke B，KuSstcrs D M，Kindt I，et al.Homozygous autosomal dominant hypercholesterolaemia in the Netherlands：prevalence，genotype-phenotype relationship，and clinical outcome[J].Eur Hcart J，2015，36（9）：560-565.
　　[4] Smilde T J，Van Wissen S，WolleRrsheim H，et al.Effect of aggressive versus conventional lipid lowering on atherosclerosis progression in familial hypercholesterolaemia（ASAP）：a prospective，randomised，double- blind trial[J].Lancet，2001，357（9256）：577-581.
　　[5] 王 蓓，林 玲.家族性高膽固醇血症临床治疗的新进展[J].心血管病学进展，2014，35（6）：699-703.
　　[6] Mckenney J M.Understanding PCSK9 and anti-PCSK9 therapies[J].J Clin Lipidol，2015，9（2）：170-186.
　　[7] Moini M，Mistry P，Schikky M L.Liver transplantation for inhedted metabolic disorders of the liver[J].Curr Opin Organ Tranplant，2010，15（3）：269-276.
　　[8] ShiZ，YuanB，Zhao D，et al.Familial hypercholesterol，emia in China：prevalence and evidence of underdetection and undertreatment in a community population[J].Int J Cardiol，2014，174（3）：834-836.
　　本文编辑：赵小龙
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