中医药治疗２型糖尿病合并稳定型心绞痛的研究概况

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　　【摘 要】 稳定型心绞痛是近些年来2型糖尿病最常见的合并症之一。2型糖尿病合并稳定型心绞痛发病机制现仍以胰岛素抵抗机制等学说为主。现代医学通常以降糖药物合并抗心绞痛药物及降脂药物同时使用以求全面治疗，中医药治疗2型糖尿病合并稳定型心绞痛不仅能减轻西医治疗带来的不良反应，而且在缓解临床症状、改善患者生存质量及预后、减少心血管不良事件发生风险方面具有独特优势。
　　【关键词】 2型糖尿病;稳定型心绞痛;阴虚燥热;益气养阴;活血止痛
　　【中图分类号】R587.2 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2020）3-0060-04
　　Abstract：Stable angina pectoris is one of the most common complications of type 2 diabetes in recent years.The pathogenesis of type 2 diabetes mellitus with stable angina pectoris is still dominated by the mechanism of insulin resistance.Usually in modern medicine hypoglycemic drug combination of angina and lipid-lowering drugs used for comprehensive treatment at the same time， traditional Chinese medicine treatment of type 2 diabetes mellitus and stable angina can not only reduce the adverse reactions from western medicine treatment， and relieve clinical symptoms and improve patients' quality of life and prognosis， reduce the risk of cardiovascular adverse events with a unique advantage.
　　Keywords：Type 2 diabetes; Stable angina pectoris; Yin deficiency and heat; Invigorate and nourish Yin; Invigorate the circulation of the pain
　　糖尿病是临床常见的一种以慢性高血糖为特征的全身代谢性疾病。患者由于体内胰岛素抵抗或胰岛素分泌相对或绝对不足，或两者同时存在而引起糖脂代谢紊乱，进而导致高血压、高血脂等一系列代谢及血管病变，最终诱发冠心病等相关心血管疾病[1]。有临床研究证实，稳定型心绞痛的发生与糖尿病患者的病程呈正相关性，患有糖尿病的患者发生稳定型心绞痛的概率约是血糖正常的健康人的2～4倍[2]。目前临床治疗主要包括药物治疗（降血压、降血糖、降血脂、溶栓、抗血小板治疗等）和非药物治疗（对患者以及家属进行有效持续的健康教育）[3]。西医治疗在有效改善患者临床症状及实验室检查指标的同时，不仅在疗效持续性上有待改进，而且引发了许多不良反应。因此，探讨中医中药对糖尿病合并稳定型心绞痛的发病机理及防治研究具有重大意义。
　　1 现代医学对2型糖尿病合并稳定型心绞痛的研究
　　1.1 危险因素 现代医学认为糖尿病合并稳定型心绞痛的病因复杂，与多种因素相关联。据目前研究发现，糖尿病合并稳定型心绞痛的病因大致有以下几种：①胰岛素抵抗[4]。胰岛素抵抗可通过升高血清游离饱和脂肪酸引起斑块易损，且血清游离饱和脂肪酸密度较高，游离脂肪酸和甘油三脂等脂肪颗粒在心肌细胞内聚积增加，促进动脉粥样硬化进展。②糖对心血管系统的影响。高血糖会引起血管壁增厚、管腔变窄，导致血液流通不畅。同时，高血糖对蛋白酶C具有刺激作用，影响血小板和血管内皮功能，从而引发心血管等慢性疾病[5]。③代谢异常。调查结果显示，血脂异常也是引起稳定型心绞痛发病的重要危险因素。糖尿病患者的血脂偏高，同样会因脂质沉积促进粥样斑块的形成，阻塞冠脉血管，影响冠状动脉的血液供应引起心绞痛[6]。④高血压。患者长时间的血压升高，引起血管壁钙化和增厚，進而引起血流动力学的改变，激活血小板形成血栓或粥样斑块，同时血压升高引起心肌耗氧量的增加，增加了稳定型心绞痛的发生率。⑤炎性因子[7]。某些炎性因子也参与了糖尿病与冠心病的发病过程，如肿瘤坏死因子、C-反应蛋白、IL-6、细胞粘附因子等，这些因子可引起血管壁增厚，管腔变窄，血管弹性下降。
　　1.2 主要治疗方法 糖尿病合并稳定型心绞痛常表现为大血管病变合并微血管病变。降糖、降脂在治疗方面占有重要地位。2型糖尿病合并稳定型心绞痛的治疗主要是药物治疗。降糖方面，二甲双胍主要药理作用是通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖;磺脲类药物和胰岛素虽降低血糖水平，但对于死亡率无改善作用;噻唑烷二酮和胰岛素增敏剂主要改善心肌对葡萄糖的摄取和心脏收缩功能，然而因水钠潴留会增加心衰的发生率;GLP1激动剂通过激动GLP-1受体而发挥降低血糖的作用，可以单独或与其他降糖药联合使用;DPP4抑制剂刺激胰岛素分泌，在合并心绞痛的患者中，沙格列汀的治疗与因心力衰竭而住院的风险增加相关;SGLT2抑制剂抑制肾脏肾小管重吸收葡萄糖，减少2型糖尿病患者的心血管疾病发生，但可能增加泌尿生殖系统的感染[8]。降脂方面，常推荐他汀类降脂药物为防治糖尿病合并冠心病的基础药物，且降脂治疗需要强化[9];依折麦布可使小肠吸收胆固醇量降低50%以上，尤其对于中等剂量他汀治疗后低密度脂蛋白胆固醇水平仍不能达标的患者，他汀与依折麦布联合应用是更为合理的选择[10]。PCSK9抑制剂通过阻断 PCSK9 与 LDLR 结合的新型降脂药物。对于最大剂量他汀类药物治疗不满意的患者，可联合其共同降脂治疗。此外，抗血小板、控制血压、减少炎症反应、改善微循环障碍等综合治疗措施应同时进行。 　　2 中医学对2型糖尿病合并稳定型心绞痛的研究
　　2.1 中医病名及病因病机 中医理论将2型糖尿病合并稳定型心绞痛归为“消渴”“心痛”“胸痹”范畴[11]。消渴合并胸痹最早出现于《伤寒论》，有“消渴，气上撞心，心中疼热”的描述。《诸病源候论》中又有“消渴重，心中痛”的记载。《医宗己任编·消症》亦提到“消之为病，源于心火炎炽”，从以上的记载可以看出消渴与胸痹关系密切，消渴可以引起胸痹发生，而消渴的发生又与心密切相关。现代医家将本病归为“消渴胸痹”“消心病”“糖心病”等[12]。消渴日久，引起脏腑功能失调，心脉受损则发为胸痹，胸痹在消渴的基础上转化而来，本虚标实，虚实夹杂是其病机特点。
　　中医学认为消渴病合并胸痹多由禀赋不足、饮食不节、情志失调、劳欲过度引起，以气阴两虚、阴阳俱虚为本，挟以湿热、气滞、痰浊、血瘀、寒凝为病，病位涉及五脏[13]。阴虚日久内生燥热，燥热灼津为痰，使心脉受阻;或是消渴病久，引起肺、脾、肾三脏功能受损，体内水液失运，水湿停聚日久变为痰邪，痰邪停留心脉，发为胸痹;或消渴患者情志不畅或湿热邪气阻滞气机运行，导致气滞则血行不畅，血停为瘀，瘀阻心脉发为胸痹;或久病必虚，耗伤心肾阳气，内生寒邪，寒凝血脉为瘀，耗损正气，气虚则无以为血之帅，运血无力，血行不畅为瘀，痹阻心脉则并发胸痹。
　　2.2 中医辨证分型及治疗
　　2.2.1 气虚血瘀 先天禀赋不足或年老久病，正气亏损，无以营养血脉筋肉则神疲乏力;正气不足，卫表不固，则见津液外泄，汗出较为频繁;气虚脾胃失健无以运化，饮食不化则纳差便溏，水液不化则聚湿生痰;气虚则清阳不升浊阴不降，胸阳不振，心与头目失却温养，常可见活动后胸闷不适，胸痛气短，或头晕目眩反复不解。中医有“久病必虚，久虚必瘀”的理论。现代研究通过血小板功能测定，微循环及血液流变学指标的测定，证实了因虚至瘀，瘀血内停的病机。本型病位在心、脾，在治疗上以益气养阴、活血通络止痛为主。董学芳[5]曾以生脉汤合补阳还五汤加减 （生黄芪、人参、麦门冬、赤芍、白芍、川芍、当归、地龙、桃仁、丹参、五味子等）治疗此類患者，用药后患者心前区不适症状明显缓解，总有效率达93.75%。温兴韬[6]等运用益气养阴活血法，自拟方药（黄芪、山药、生地黄、玄参、丹参、太子参、茯苓、白术、红花、苍术、知母、花粉等），不但减轻患者糖脂代谢和临床症状，而且还能改善患者预后情况。
　　2.2.2 气滞血瘀 情志不遂，肝失调达，肝气郁结，气机不畅，而致胸闷憋气，郁闷善太息;气机不畅无以推动血行，血液郁滞于胸中且无以濡养心胸，则多发胸痛憋闷，持续不解;胸胁为肝之分野，肝郁气滞，两胁刺痛，痛引肩背，发无定时;肝郁久化火伤阴，肝阴不足，阴不制阳，肝阳上扰清窍则头晕目眩，肝火上扰心神则烦躁不安，肝火伤及肺阴，肺阴不足则干燥少津而多饮，肝火伤及胃阴则消谷善饥，脾胃运化失常则水谷精微直趋下行，小便量多且浑浊。治疗原则上多以疏肝理气活血、益气养阴为主。李振芹[14]曾以自拟疏肝解郁方加减治疗糖尿病合并心绞痛气滞血瘀证，结果显示服用中药后患者血清同型半胱氨酸、血糖及糖化血清蛋白较对照组水平明显下降，且临床治疗有效率达到83.3%，证明理气活血法治疗糖尿病合并心绞痛确实疗效独到，且无明显不良反应，可在中医辨证的基础上推广应用。
　　2.2.3 痰浊瘀阻 本型多见于体型肥胖，胰岛素抵抗之痰湿壅盛者，系因脾虚湿盛，痰浊中阻，清阳被遏，则见胸闷憋气，心下痞满;湿浊上蒙清窍，则头昏头晕;湿困四肢则感倦怠乏力，肢体重着;痰浊内阻，气机不利，血行不畅， 可见胸脘作痛，痛引肩背;舌胖质暗苔白腻，脉弦滑均为痰湿瘀血之象。本型病位在心、脾，治疗则以祛湿化痰、理气活血止痛为主。支艳[7]方选祛痰化瘀饮加减（茯苓、石菖蒲、丹参、赤芍、川芎、郁金、鬼箭羽、黄芪、天花粉、泽泻、山碴等） ，通过临床观察证实此法能够改善糖尿病合并稳定型心绞痛患者血脂和临床症状。雷义举[8]善用补脾肾气、化痰祛瘀法治疗本病，选用六味地黄丸、生脉饮为主，选加二陈汤、桃红四物汤化载对32例糖尿病合并稳定型心绞痛患者进行治疗，经过 2个月的治疗，临床症状及心电图检查等均有所改善。
　　2.2.4 气阴两虚 先天禀赋不足，素体阴虚，或饮食失节，致脾胃运化失司，积热内蕴，化燥伤阴，或五志过极，气机郁结，郁久化火，灼耗阴津，或劳欲过度，年老体衰，肾精亏损，虚火内生，最终导致阴精亏损，燥热内生。而阴虚与燥热两者又互为因果，阴愈虚则燥热愈盛，燥热愈盛则阴虚更甚，最终导致消渴出现，而心肾相交，肾虚则不能上济心阴，心气阴两虚与肾虚并见，同样可致心悸胸痹出现。此型较为常见，临床上常见心悸气短，胸痛不适，心烦不舒，或有口干咽燥，欲多饮水，神疲乏力，头晕肢乏，身体消瘦，手足心热，小便淡黄，大便干燥，舌红、苔少，边有齿印，脉细数。在治疗上则以益气养阴为主，耿峰[15]曾以生脉散加减治疗气阴两虚型糖尿病合并心绞痛患者，结果显示使用生脉散后治疗有效率显著提升，动态心电图ST-T改变例数明显减低，而同型半胱氨酸、C反应蛋白及血糖水平呈现不同程度的下降。这说明生脉散能够在患者血脂、血糖以及血流动力学调节等方面获得更为显著的治疗效果，从而证明益气养阴治法的有效性。安丽萍[16]同样应用生脉散加减汤剂治疗气阴两虚型糖尿病合并心绞痛患者，发现用药后患者空腹血糖及餐后2h血糖明显降低，心绞痛发生率也显著降低。高阎满等[1]利用自拟益气养阴活血方治疗2型糖尿病合并稳定型心绞痛，发现益气养阴活血方在降低空腹及餐后血糖、糖化血红蛋白、C反应蛋白、TC、TG、LDL-C方面有良好疗效，而且也有促进HDL-C升高的效果，心电图ST-T及心绞痛症状明显改善，且肝肾功能未有明显异常。
　　气阴两虚日久又可转化出各种变证，如失于调治，或迁延发展，阴虚燥热日甚，心脉失养，气不运血，血瘀心脉，或热邪灼津成痰，亦可使血行失畅，脉络不利，而致气血瘀滞，或痰瘀交阻，胸阳不运，心脉痹阻，不通则痛，而发胸痹[17]。 　　3 中成药治疗
　　中药注射液在临床上广泛应用于治疗糖尿病合并稳定型心绞痛患者，如丹参川芎嗪注射液、血塞通注射液、丹红注射液均有益气活血、通络止痛的作用，可改善患者的血液循环， 抑制血栓的形成， 预防心绞痛的发生。徐波等[18]通过研究发现丹参川芎嗪注射液具有明显减轻心绞痛症状的作用，且对心电图ST段的恢复也有明显促进作用，对改善血液流变学、降低全血黏度、血浆黏度也有良好的效果。张伟燕等[19]发现丹参多酚酸盐具有明显改善心绞痛症状及降低空腹及餐后血糖的作用。临床上常用的中成药还有芪参益气滴丸、益心舒胶囊、稳心颗粒等，均可改善患者临床症状，对患者糖脂代谢以及血管内皮损伤有着良好地调节作用。
　　4 小结与展望
　　中医药治疗糖尿病合并稳定型心绞痛具有独特的优势。大量临床数据表明，中医药在缓解临床症状、改善血液流变学指标、抗氧化应激、保护血管内皮细胞等方面具有一定的价值，均获得较满意的疗效，同时延长患者的生存期并提高患者的生活质量。中药疗效确切，且副作用较少，安全性相对较高，但鉴于其组成成分较为复杂，且是多种成分协同发挥作用，其作用机制尚不明确，导致临床用药受限，故仍需医药工作者继续努力完善中医药方面的研究。且目前临床上关于使用中医药治疗2型糖尿病并发冠心病稳定型心绞痛尚无统一的规范。在今后的研究中，临床医生应开展大样本、多中心的流行病学调查，总结2型糖尿病并发冠心病稳定型心绞痛的中医证型特点，为临床上治疗2型糖尿病并发冠心病稳定型心绞痛提供科学的依据。
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