谭新华治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿经验
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作者:范洪桥 刘丽芳 周亮
摘要：本文介绍谭新华教授治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿的经验。谭老认为，乳腺癌术后上肢淋巴水肿的基本病机为正气亏虚，毒瘀内结，瘀血化水。治以益气活血为主，兼搜风通络，参以引经药直达病所;并强调需权衡虚实轻重主次，主张内服与外治相结合，方可收到较好疗效。
关键词：名医经验;谭新华;淋巴水肿;乳腺癌
中图分类号：R273.79 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2020）02-0126-03
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201810335
Experince of Tan Xinhua in the Treatment of Upper Extremity Lymphedema
after Breast Cancer Surgery
FAN Hongqiao1，2， LIU Lifang2， ZHOU Liang2， Instructor： TAN Xinhua2
1. The First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha 410007， China;
2. Graduate School， Hunan University of Chinese Medicine， Changsha 410208， China
Abstract： This article introduced the experience of TCM expert Tan Xinhua in the treatment of upper extremity lymphedema after breast cancer surgery. TCM expert Tan believes that the basic pathogenesis of upper extremity lymphedema after breast cancer surgery is deficiency of vital energy， toxin stasis， blood stasis and water retention. The general treatment is mainly based on tonifying qi and activating blood circulation， combining dispelling wind and activating meridians and referring to meridian ushering medicine to reach disease places. He also emphasizes the importance of balance between deficiency and excess in treatment， and advocates the combination of internal medicine and external treatment in order to receive better efficacy.
Keywords： experience of famous doctors; Tan Xinhua; lymphedema; breast cancer
上肢淋巴水腫是乳腺癌腋窝淋巴清扫术后最常见的并发症之一。上肢淋巴水肿可导致患者患肢运动及感觉功能障碍，日久易出现感染、溃疡等并发症。现代医学主要以局部治疗为主，如手法按摩配合弹力绷带压迫、间歇压力泵、手术治疗等，但对中重度水肿疗效仍不理想，而中医辨证论治有明显优势。湖南中医药大学第一附属医院主任医师谭新华教授是全国第一、三批名老中医药专家学术继承工作指导老师，从事中医临床50余年，主攻外科，内外兼治，擅长外科疑难杂病诊治。谭老认为，乳腺癌术后上肢淋巴水肿是由于正气亏虚，毒瘀内结，瘀血化水，虚、毒、瘀、水四者夹杂，合而为病。兹将谭老相关经验总结如下。
1 病因病机
1.1 正气亏虚是根本原因
“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”，《灵枢·百病始生》认为“此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形”，说明正气亏虚是疾病发生的内在因素，正虚易出现抵御外邪和修复调节能力下降，乳腺癌与正气不足易招致邪气（癌毒）侵入人体密切有关。癌毒既是外来致病因素，又是疾病过程所形成的病理产物，进一步耗伤人体正气，以致癌毒如油入面，胶瑟难解。
癌毒留结，阻滞气机，气为血帅，使血液运行不畅，则停留为瘀;水液代谢障碍，则停聚为痰，癌毒与痰瘀互结则形成不赤不痛、硬如岩石的肿块。手术治疗虽可摘除乳腺癌肿块，但余毒未清，流注转移脏腑经络，进一步伤及正气，加上其他损害性治疗，复创气血，破坏脏腑阴阳平衡，使正气愈虚，邪毒愈盛，正虚邪盛。
1.2 瘀血化水是主要病机
《医林改错》有“元气正虚，必不能达血管，血管无气，必停留而瘀”。气能推动血液在脉中循行，周流不息。若气虚则无力推动血行，产生血瘀病变，《诸病源候论·虚劳四肢逆冷候》有“四肢为诸阳之末，得阳气而温，而脾肾阳虚则水湿不得运化，积蓄成毒而为上肢肿胀”。乳腺癌手术如金刃外伤，脉管破损而致离经之血，逸于脉外之血未能排出体外或及时消散，留积于体内则成瘀血。
《金匮要略·水气病脉证并治》有“寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒……胃气衰则身肿……血不利则为水，名曰血分”。生理上，血与津液都由饮食水谷所化生，二者相互资生，相互转化，即“津血同源”。津液和营气进入脉中就成为化生血液的主要物质基础;血液中之津液出于脉外，与脉外的津液一起成为津液的重要部分。脉中与脉外的津液通过双向渗透方式实现二者相互转化。病理上，“血不利”则脉不通，血行不畅则血瘀。“为水”即患水气病，体内水液停聚，少则聚于脏腑经络，多则泛溢肌肤发为水肿;溢于头面则面目浮肿，目窠上微拥;溢于四肢则四肢肿，按之不起。 “血不利则为水”者，《金匮要略心典》谓“虽病于水，而实出于血”;《血证论》有“病水者，亦未尝不病血也”，即血气衰少则行之不利，或气血抑遏而欲行不能。谭老认为，其成水之病理系由瘀血堵塞气血运行，水液久滞积聚而成，即瘀血化水。现代研究表明，乳腺癌患者血流缓慢，呈高凝状态;乳腺癌腋窝淋巴结清扫术后常导致淋巴回流受阻，微循环障碍和毛细血管通透性增高，组织液外渗，引起局部组织水肿[1]。
2 治疗
2.1 益气活血贯始终
基于上述认识，谭老主张以益气活血为法治疗本病，方选补阳还五汤。该方出自《医林改错》，主治中风气虚血瘀证，具有益气活血通络之效。《医学衷中参西录》认为：“至清中叶王勋臣出，对于此证，专以气虚立论，谓人之元气，全体原十分，有时损去五分，所余五分，虽不能充体，犹可支持全身。而气虚者，经络必虚，有时气从经络处透过，并于一边，彼无气之边，即成偏枯。”本方除病机契合外，临床表现也十分类似，上肢淋巴水肿出现运动功能障碍，如不能上抬、外展等，同时伴有疼痛、麻木等感觉功能障碍，类似中风表现半身（上肢）不遂。谭老指出，原方中黄芪用量为1两，临床可辨证逐渐加重，以更好发挥益气功效。若瘀血明显者，可加乳香、没药等，《医学衷中参西录》有“乳香、没药，二药合用，为宣通脏腑，流通经络之要药。虽为开通之药……不至于耗伤气血，诚为良药也”，值得临床重视。
2.2 重视搜风通络
《灵枢·百病始生》说：“是故虚邪之中人也，始于皮肤……留而不去，则传舍于络脉……大经代去。留而不去，传舍于经。”《临证指南医案》明确提出“久病入络”“初为气结在经，久则血伤入络”等精辟论述，并主张“藉虫蚁血中搜逐，以攻通邪结”，《温病条辨》则认为“且以食血之虫，飞者走络中气分，走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破”，《本草汇言》强调“凡藤蔓之属，皆可通经入络”。据此，谭老结合自己临床实践，擅用地龙、僵蚕、蜈蚣、全蝎、络石藤、海风藤、鸡血藤等搜风通络之品。
2.3 需权衡虚实轻重
乳腺癌术后上肢水肿是以正气亏虚为本，毒瘀内结、瘀血化水为标，虚、毒、瘀、水虚实夹杂。故谭老强调临证需知常达变，根据虚实标本轻重缓急而权衡扶正与祛邪的轻重主次。鉴于该病本虚标实、虚实杂夹病机特点，谭老主张以扶正为主，祛邪为辅，助正气以祛邪、抑邪、防邪，达到“养正积自除”目的;且用药应力求除毒务尽，廓清余毒，以免“贼寇残留、死灰复燃”之虞。
2.4 善用引经药直达病所
《医学管见》云：“引经即引治病之使，致谓病之所在，各须有引导之药，使药与病遇始得有功。”引经药即指某些药物能引导其他药物的药力到达病变部位，起“向导”作用。谭老认为，病有病所，药有药位，引经要分清。临床治疗上肢疾患常选用桂枝、桑枝，两药善于横行肢节，尤其适宜上肢痹痛。
2.5 内外合治
《理瀹骈文》说：“外治之理，即内治之理;外治之药，即内治之药，所异者法耳。”谭老治疗本病强调内服外治相结合，用院内制剂阳和膏、冲和膏外敷以活血消肿、软坚散结;或取口服药物再煎，去渣，热敷患肢。
3 典型病例
患者，女，50岁，2018年5月10日初诊。左乳癌术后3年余，左上肢肿胀1年余。3年前于外院行左乳癌改良根治术，并予放化疗及内分泌治疗等。1年前出现左手臂肿胀麻木，不能抬举和弯曲，渐见左手不能活动，手指痿软乏力。曾予活血化瘀等对症处理，未见明显好转。刻下：左手肿胀较甚、皮色略紫、按之无明显凹陷，伴有面色?白，神疲乏力，自汗出，口微渴，舌质黯，舌下脉络曲张，脉细无力。证属正气亏虚，瘀血化水。治以益气活血、搜风通络。方以补阳还五汤加减：黄芪40 g，当归尾10 g，赤芍10 g，川芎10 g，桃仁10 g，红花4 g，地龙10 g，乳香10 g，没药10 g，僵蚕20 g，全蝎10 g，蜈蚣1条，鸡血藤15 g，忍冬藤15 g，海风藤10 g，钩藤（后下）15 g，桑枝10 g，白花蛇舌草15 g，甘草6 g。15剂，每日1剂，水煎服。并嘱患者予以口服药物再煎，去渣，热敷患肢。
2018年5月26日二诊：左手握物时略感有力，左手臂麻木减轻，仍不能活动，肿胀未减，舌脉如前。守方继服15剂。热敷同前。
2018年6月11日三诊：症状明显改善，左手可轻微活动、握物明显有力、肿胀减轻，舌脉如前。守方继服30剂。热敷同前。嘱患者抬高患肢及家人助其每日做屈伸運动。
2018年7月12日四诊：左手能自行升举，手臂肿胀明显消减，舌脉如前。守方去全蝎、蜈蚣。以口服药物再煎，去渣，热敷患肢。再进30剂后，左手基本正常，活动自如。
按：本案患者既有面色?白、神疲乏力、自汗出、脉细无力等虚象，又有左手臂肿胀麻木、舌质黯、舌下脉络曲张等实证之候，当属本虚标实。正气亏虚，毒瘀内结，瘀血化水则发为水肿。补阳还五汤乃专为中风气虚血瘀之半身不遂等所设，谭老遵“谨守病机，各司其属”，选用该方以峻补气分，希冀气旺则血行，血畅则水消。加乳香、没药以加强活血化瘀之力。谭老认为治久病须有守有方，不可“朝令夕改”，本案之获效，贵在坚守。然《素问·五常政大论篇》云：“小毒治病，十去其八……无使过之，以伤其正也。”故临证待其病减后，即去方中有毒之全蝎、蜈蚣，当此之意也。
参考文献：
[1] 叶昱坪，王艳.乳腺癌患者血栓弹力图与常规凝血试验相关性分析[J].中国输血杂志，2017，30（4）：368-371.
（收稿日期：2018-10-26）
（修回日期：2019-09-06;编辑：梅智胜）.
基金项目：国家自然科学基金（81473680）;全国名老中医药专家传承工作室建设项目（2010年）;国家中医药管理局“十二五”中医乳腺病重点专科建设项目（2011年）;湖南中医药科研计划项目（201827）
通讯作者：刘丽芳，E-mail：Liulff@126.com
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