支撑钢板联合水平带状钢板在单纯胫骨平台后外侧骨折治疗中的应用

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　　摘要：目的  比较单独支撑钢板和支撑钢板联合水平带状钢板治疗胫骨平台后外侧骨折的临床疗效。方法  回顾性分析2013年9月～2018年8月我院收治的37例单纯胫骨平台后外侧劈裂塌陷骨折患者的临床资料，根据内固定方式不同分为A组和B组。A组21例采用单独支撑钢板固定，B组16例采用支撑钢板联合水平带状钢板固定，比较两组手术时间、术中出血量及骨折愈合时间、术后并发症发生率、HSS膝关节功能评分及优良率。结果  A组手术时间短于B组[（133.67±14.21）min vs（162.69±11.34）min]、术中出血量少于B组[（218.71±20.96）ml vs（255.19±25.41）ml]，差异有统计学意义（P<0.05）;两组骨折愈合时间、术后并发症发生率、HSS膝关节功能评分及优良率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论  单独支撑钢板内固定或联合水平带状钢板内固定均可有效治疗胫骨平台后外侧骨折，但单独支撑钢板治疗既可保证手术疗效及术后功能恢复，又减少手术时间及术中出血量。
　　关键词：胫骨平台后外侧;支撑钢板;水平带状钢板
　　Abstract：Objective  To compare the clinical effect of single support plate and support plate combined with horizontal belt plate in the treatment of posterolateral tibial plateau fractures.Methods  The clinical data of 37 patients with simple posterior lateral tibial plateau fracture and collapse fractures admitted to our hospital from September 2013 to August 2018 were retrospectively divided into group A and group B according to different internal fixation methods. 21 cases in group A were fixed with a single support plate， and 16 cases in group B were fixed with a support plate combined with a horizontal belt plate. The operation time， intraoperative blood loss and fracture healing time， postoperative complication rate， HSS knee function score and excellent rate were compared between the two groups.Results  The operation time of group A was shorter than that of group B [（133.67±14.21） min vs （162.69±11.34） min]， the intraoperative blood loss was less than group B [（218.71±20.96） ml vs （255.19±25.41） ml]， the difference was statistically significant （P<0.05）; there was no statistically significant difference in fracture healing time， incidence of surgical complications， HSS knee function score and excellent rate between the two groups （P>0.05）.Conclusion  The single support plate internal fixation or combined horizontal belt plate fixation can effectively treat the posterolateral fracture of the tibial plateau， but the single support plate treatment can ensure the surgical efficacy and postoperative functional recovery， and reduce the operation time and intraoperative bleeding.
　　脛骨平台骨折（tibial plateau fracture）是临床上常见的一种骨折类型，其中累及后外侧的胫骨平台骨折占15%～30%，而单纯后外侧骨折约占7%[1，2]。单纯后外侧胫骨平台骨折的受伤机理主要是处于屈曲状态的膝关节受到来自前方的暴力冲击，产生向后外侧部分传导的轴向应力，从而造成后外侧的骨折[3]，由于腓骨头、外侧副韧带等相关结构遮挡住了胫骨平台的后外侧，且腓总神经、腘血管等重要结构游走在其周围，导致显露和固定后外侧平台存在着一定的难度[4]。目前临床上关于胫骨平台骨折的治疗方式尚存在争议，基于此，本研究回顾性分析2013年9月～2018年8月我院收治的37例单纯胫骨平台后外侧骨折患者的临床资料，比较单独支撑钢板与支撑钢板联合水平带状钢板治疗的临床疗效，现报道如下。 　　1资料与方法
　　1.1一般资料  回顾性分析2013年9月～2018年8月安徽省合肥市第一人民医院收治的37例单纯胫骨平台骨折患者的临床资料，其中男22例，女15例;年龄22～71岁，平均年龄（43.22±13.23）岁;伤侧：左侧13例，右侧24例;受伤原因：交通车祸伤23例，摔伤10例，高空坠落伤4例。将采用单独支撑钢板固定治疗的21例设为A组，将采用支撑钢板联合水平带状钢板固定治疗的16例设为B组。两组性别、年龄、伤侧、受伤原因比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
　　1.2纳入及排除标准  纳入标准：①单侧新鲜闭合骨折;②影像学检查确诊为单纯胫骨平台后外侧劈裂、塌陷骨折;③手术均由同一组术者完成，使用同一厂家器械。排除标准：①开放伤，局部有感染;②既往关节功能受限;③陈旧性或病理性骨折患者;④合并血管神经损伤的患者。
　　1.3方法  所有患者入院后予以长腿石膏固定制动，CT重建确定骨折塌陷及移位程度。术前常规予以消肿、止痛、护胃、抗凝等处理。于肿胀消退，膝关节周围皮肤呈皮纹征阳性时行手术治疗。
　　1.3.1 A组  行单独支撑钢板治疗：患者取俯卧位，给予全身麻醉或连硬外麻醉，患肢上止血带，常规消毒铺巾。采用改良Carlson入路，在腓骨小头后缘偏内1 cm处作长约11 cm左右的竖直切口，切口起自后侧膝关节间隙上2 cm，依次切开皮肤、浅、深筋膜，在股二头肌腱的后方找到腓总神经并给予保护，把股二头肌牵向外侧，牵开腓肠肌外侧头，暴露出比目鱼肌，剥离显露出胫骨平台后外侧骨块，向近端找到腘肌及腘肌腱并注意保护，牵向近侧以显露关节囊，在关节间隙水平横向切开关节囊，吸尽关节腔积血并用生理盐水冲洗后显露关节面。探查确认关节面塌陷，检查外侧半月板后角。经过后方劈裂的骨折线，使用窄骨膜剥离器撬拨复位塌陷的胫骨平台关节面，胫骨平台高度恢复后，在受累平台下方填塞自体骨或人工骨进行支撑，然后使后方骨折块归位。用克氏针临时固定，C臂机透视见骨折复位效果满意后，在胫骨近端后外侧置入长度适宜的3.5 mm系统T型支撑钢板固定。直视检查确定螺钉未进入关节腔，在C臂机透视下确认钢板方位，螺钉长度。活动膝关节见活动度良好，稳定性良好后，取出止血带，大量生理盐水冲洗后止血，清点器械及敷料无误，缝合关节囊并逐层缝合，留置负压引流管。
　　1.3.2 B组  给予支撑钢板联合水平带状钢板治疗：麻醉方式同A组，患者取侧卧位，选择腓骨小头上入路。切口起自后外侧关节线上5 cm，沿股二头肌肌腱前缘向远端延伸，在腓骨小头处向前横向延伸，至胫骨结节外侧1 cm处，再向远端延伸，做一长约15 cm的“S”型切口。切开皮肤、皮下筋膜、阔筋膜，部分切开髂胫束，将关节囊与板胫韧带切开，置于后外侧，抬起外侧半月板。向后拉开外侧副韧带和腘肌腱，检查关节面。通过内旋、内翻膝关节来暴露出平台骨折。清理血块，于胫骨近端外侧开窗，撬拨复位塌陷的关节面，用大点状复位钳钳夹复位骨折块，并以克氏针进行临时固定。在受累平台区下方打压填塞自体骨或人工骨进行支撑及填充骨缺损。C型臂透视见骨折复位效果满意后，于腓骨小头上方，在关节囊与外侧副韧带、股二头肌腱之间分离出间隙，将3.5 mm系统重建钢板预弯成弧形使其适合胫骨平台外、后侧外形，自间隙插入，外側打入螺钉，环形固定后外侧骨折。水平带状钢板下方置入长度适宜的3.5 mm系统T型支撑钢板以支撑固定骨折块。余手术方法同A组。修复关节囊及板胫韧带后，切口内留置负压引流管一根，逐层缝合。
　　1.3.3术后处理  术后患肢长腿石膏外固定1周，并垫高患肢，同时给予预防感染、抗凝、消肿、止痛等处理，术后对切口勤换药，以保证切口足够清洁。术后第1天，嘱患者行肌肉收缩及足趾屈伸功能锻炼等以利消肿，术后 48 h 内去除引流管，术后第2天起嘱患者行膝关节不负重功能锻炼，并逐渐加大锻炼幅度。术后2周对手术切口进行拆线。术后1个月复查，根据摄片反映的骨折愈合情况指导患者在膝关节支具保护下逐步负重锻炼。术后2个月复查，根据复查结果开始允许患者在完全负重下进行功能锻炼。术后3个月内避免下蹲等增加胫骨平台后方负荷的动作。术后3、6、9、12个月依次摄片复查，了解患者膝关节功能恢复情况并指导下一步康复训练。
　　1.4观察指标及评定标准  比较两组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、术后并发症发生率、HSS膝关节功能评分及优良率。骨性愈合标准：骨折局部无疼痛和纵向叩击痛，复查X线片示骨折线模糊，有连续性骨痂通过。根据美国特种外科医院HSS膝关节评分对患者术后1年患肢膝关节疼痛、功能、活动度、畸形、稳定性、肌力等情况进行评定，满分为100 分，其中优：>85 分，良：70～84 分，可：60～69分，差：<59 分，优良率=（优+良）/总例数×100%。
　　1.5统计学方法  采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用？字2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义，优良率=（优+良）/总例数×100%。
　　2结果
　　2.1两组手术时间、术中出血量及骨折愈合时间比较  A组手术时间短于B组、术中出血量少于B组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组骨折愈合时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
　　2.2两组术后并发症发生率比较  A、B两组各出现2例并发症，且均为1例术后感染，1例下肢深静脉血栓。术后感染的患者经换药等对症处理后均获一期愈合;下肢深静脉血栓的患者经过相关抗凝处理后好转，均无内固定断裂情况发生。A组手术并发症发生率为9.52%（2/21），B组手术并发症发生率为12.50%（2/16），两组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 　　2.3两组HSS膝关节功能评分及优良率比较  术后1年，A组膝关节HSS评分为（78.86±11.97）分，其中优9例，良7例，可3例，差2例，优良率为76.19%（16/21）;B组膝关节HSS评分为（80.31±11.27）分，其中优8例，良5例，可2例，差1例，优良率为81.25%（13/16）。两组术后1年膝关节HHS评分及优良率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
　　3讨论
　　胫骨平台后外侧骨折是一种关节内骨折类型，需通过手术复位并植入内固定物来治疗，使患者尽早开展功能锻炼，促进膝关节功能恢复[5]。由于胫骨平台后外侧干骺端移行区解剖形态的不规则，且胫骨平台后外侧周围拥有复杂的解剖结构，因此胫骨平台后外侧治疗难度较大，且临床在手术方式及内固定物的选择上也存在较大的争议，尚未达成一致[6]。
　　有研究表明[7]，使用后外侧支撑钢板固定治疗胫骨平台后外侧劈裂、塌陷骨折患者效果较好。目前临床常采用“T”型钢板行支撑固定，因其可根据排钉技术在其横臂上的几个孔中拧入螺钉，从而使被压缩的关节面重新抬起并得到支撑。而对于骨折线范围较广的胫骨平台后外侧骨折，水平带状钢板可以对骨折块进行完全的包绕，但水平带状钢板在支撑力方面的表现较为有限，因此常需要与支撑钢板联用来达到支撑的作用。Giordano V等[8]研究通过将管型钢板预弯后置于胫骨平台后外侧，再联合支撑钢板对后外侧骨折块进行固定的疗效确切。Cho JW等[9]研究通过将2.7 mm的小钢板预弯塑形后固定胫骨平台后外侧骨折块，远端再以胫骨近端外侧支撑钢板固定，结果显示联合应用治疗胫骨平台后外侧骨折有一定优势，但存在软组织剥离损伤较大等缺点。
　　本研究選取单独支撑钢板或联合水平带状钢板两种内固定方式治疗胫骨平台后外侧骨折骨折，结果显示A组手术时间及术中出血量均少于B组（P<0.05），究其原因除单钢板比双钢板省去相应的操作，还有部分原因是单独支撑钢板手术入路方式对骨折目的区域暴露清楚，复位固定均较方便、安全、出血少、对软组织剥离较少。术后1年，两组各出现2例并发症，且均为1例术后感染，1例下肢深静脉血栓。术后感染的患者，经换药等相关对症处理后均获一期愈合;而下肢深静脉血栓的患者，经过相关抗凝处理后，血栓情况得到好转，两组均无内固定断裂情况发生。两组术后1年膝关节HHS评分及优良率比较，差异无统计学意义（P>0.05），证明两组内固定方式均可有效促进膝关节功能恢复，且安全性较高。B组采用重建钢板水平放置，将钢板折弯后插入外侧副韧带和胫骨平台外髁间的间隙并延伸至后方，用以包裹并支撑固定后外侧髁的骨块，其中钢板水平环抱固定，加之支撑钢板固定，可对关节面骨块起到很好的把持作用，但对于绝大多数此类骨折而言，单独支撑钢板固定足以达到同样的稳定效果，并满足术后功能锻炼和日常生活需求，可能是本研究中两组膝关节功能评分及优良率无差异的原因。
　　综上所述，单独支撑钢板内固定或联合水平带状钢板内固定均可有效治疗胫骨平台后外侧骨折，但单独支撑钢板治疗即可保证手术疗效及术后功能恢复，又减少手术时间及术中出血量。
　　参考文献：
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　　收稿日期：2019-10-23;修回日期：2019-11-28
　　编辑/杜帆
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