柴嵩岩治疗崩漏致不孕验案
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作者:黄念 佟庆 王阳 徐道立
摘要：国医大师柴嵩岩教授从医六十余载，善治各类妇科疾病，对崩漏有独到见解：①重视饮食、情志致病，及“二阳致病”学说;②对“塞流、澄源、复旧”治法有准确应用;③辨治分为热证、脾肾两虚、血瘀证3种证型，法以补肾清热止血为主，用药敛而不涩，清而不寒，补而不腻，并分出血期和非出血期治疗。柴老强调，治疗崩漏应固护冲任，调理月经，尽可能满足患者生育需求。
关键词：名医经验;柴嵩岩;崩漏;不孕
中图分类号：R271.917.4 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2020）04-0104-04
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201811449
Medical Cases of Chai Songyan in Treating Infertility Caused by Metrorrhagia
HUANG Nian1， TONG Qing2， WANG Yang1， XU Daoli1
1. Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China;
2. Dongfang Hospital Affiliated to Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100078， China
Abstract： Professor Chai Songyan， a national TCM master， has been practicing medicine for more than 60 years and is good at treating various gynecological diseases. She has unique opinions on metrorrhagia： （1） attaching importance to diet， emotional pathogenicity， and the theory of “two-yang pathogenicity”; （2） accurately applying the treatment methods of “obstructing flow， clearing source and retrogression”; （3） differentiating and treating the syndrome into three types： heat syndrome， spleen-kidney deficiency syndrome and blood stasis syndrome， mainly using the method of invigorating kidney， clearing heat and stopping bleeding， medicating with the features of not astringent， clear but not cold， tonic but not greasy， and dividing treatment for bleeding stage and non-bleeding stage. Professor Chai emphasizes that the treatment of metrorrhagia should be consolidating Chong and Conception vessel for stopping leukorrhagia， menstruation should be regulated， and the fertility needs of patients should be satisfied as much as possible.
Keywords： experience of famous doctors; Chai Songyan; metrorrhagia; infertility
《医学入门》提出“凡非时血行，淋沥不已，谓之漏下，忽然暴下如山崩然，谓之崩中”，《血证论》有“崩漏者，非经期而下血之谓也，少者名曰漏下，多则名为血崩。行经而去血过多，如水之流不能止者，亦是血崩”，可见崩漏指的是非月经期出血，其中量大暴如注者为崩，量少点滴淋漓不净者为漏。从症状而言，崩漏对应现代医学的功能性子宫出血、子宫内膜单纯性增生、多囊卵巢综合征等。国医大师柴嵩岩教授1957年至今一直从事妇科临床，有丰富的临床经验，善于治疗崩漏、不孕等妇科疑难杂症。柴老博览群书，采集众长，结合六十余载临床实践，创立了独特的妇科学术思想及用药经验。笔者有幸跟随柴老出诊，受益匪浅，兹分享柴老治疗崩漏验案一则。
1 对病因病机的认识
1.1 病因
崩漏病因有饮食不当、情志内伤、房劳、多次妊娠、先天不足等，而柴老認为，饮食和情志是导致本病的主要因素。饮食方面，食物性味各有偏颇，亦适合不同体质之人，少量进食无大碍，嗜食久食则可成为致病原因。如鸡肉、羊肉性甘、温，入脾经、肾经。若食用过多则导致燥热内生，热可迫血妄行，亦可灼伤津液;又阿胶、鹿茸等峻补之品，食之不当则适得其反。
《素问·举痛论篇》云：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结。”七情导致气机不畅，阻碍五脏六腑气机运行，导致疾病发生，加之当今社会生活压力增加，更易导致情绪不畅而致病。
1.2 病机
崩漏主要病机是冲任气血失调，胞宫不能摄血，使血溢脉外。冲脉为血海，任脉为阴脉之海，冲任二脉起于胞宫，胞宫主司生殖。若冲任损伤，经血不固，胞宫失调，使血溢脉外，致不规则出血，而胞宫不固，则不能启动氤氲之气，导致不孕。 1.2.1 二阳致病
《素问·阴阳别论篇》曰：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月。”其“阳”，乃“阳明”。所谓“二阳”，是指手阳明大肠经和足阳明胃经。冲任隶属阳明，阳明经病可导致冲任不固。胃为仓廪之官，若胃受纳过剩，运化失常，积聚生热;大肠为传导之官，若大肠传导不畅，亦可积浊热。阳明腑热，久而溢入血分，热迫血妄行，则出现崩漏。“发”是影响的意思，“不得隐曲”可以理解为女子忧愁思虑。忧思伤脾，脾伤则无力统血，血溢脉外，子病及母，则心病;心主血脉，心气虚不能摄血，则血溢脉外。脾伤则不能通达任脉带脉，而脉失养则导致不孕。总之，大肠、胃、心、脾四者功能失常均可致崩漏不孕[1]。
1.2.2 肾脾两虚
肾主生殖，为先天之本，属北方壬癸水。肾精亏虚，则无以濡养胞宫，癸水不能按月正常至，则出现不规则出血。脾主运化、统血，为后天之本，脾虚则不能固摄气血，使血溢胞宫。
1.2.3 瘀血
外伤，或月经期间受凉，离经之物聚久成瘀，阻滞经脉脏腑，血行不畅而行脉外，成为离经之血。阳明实热可灼伤津液，煎熬成瘀血，阻于体内，日久化热，迫血妄行。
2 治疗
《丹溪心法附余》提出：“初用止血以塞其流，中用清热凉血以澄其源，末用补血以还其旧。”即治崩漏三法——塞流、澄源、复旧。柴老认为，“治崩三法”是对崩漏不同阶段所采取的3个治疗步骤，而非3种具体方法。所谓“塞流”，即对崩证大出血以收敛止血为主;“澄源”时，要首辨阴阳，阴中求阳，治病求本，《丹溪心法》以“补阴泄阳法”治疗崩漏，就是强调需明确病因，对症治疗;“复旧”，则以补肾、健脾、疏肝为主，目的是调理患者的生育能力[2]。
柴老强调治疗崩漏须注意以下几点：①“急则治标，缓则治本”，出血期应及时止血，血止后再寻其本源;②分期论治，出血期以止血为原则，非出血期以调经为主，辨证论治，治病求本;③对有妊娠需求的患者，不可用太过猛烈之品，防止伤其根本，宜固护脾肾，调理冲任;④临证因人、因时、因地制宜，及时调整治法。
3 辨证用药
《傅青主女科》有“止崩之药不可独用，必须于补阴之中行止崩之法”，柴老善用补肾清热止血之品，且用药敛而不涩、清而不寒、补而不腻、温而不燥。同时区分出血期与平时调经用药。
3.1 热证
3.1.1 实热证
止血药以凉血止血为主，如生地黄、黄芩、侧柏炭等，并根据病情佐以收敛止血之品，如仙鹤草、茜草、牡蛎，用量为15～30 g。若大便干，可加瓜蒌润肠通便;伴气虚者，可加黄芪益气。
在非出血期，用药多以疏肝柔肝、清热为主，如柴胡、白芍、香附、黄芩、墨旱莲等。若见腰酸，可加女贞子、覆盆子等补肾固肾。
3.1.2 虚热证
止血药物多在于固涩止血或补肾止血，稍加清热之品，如牡蛎、白芍、阿胶珠、墨旱莲、仙鹤草等。若便秘者，加全瓜萎润肠通便;汗多者，加浮小麦敛汗养阴。
在非出血期，用药多固护冲任、补肾滋阴，如菟丝子、覆盆子、女贞子、百合、地骨皮等。若气虚者，可加北沙参补气滋阴。若月经规律，可在月经第5日开始服用。
3.2 脾肾两虚
此类患者多是先天不足，或后天失养，或多产，或久病所致。证见月经错后，出血淋漓不净、色偏淡，乏力，气短，浮肿，腰膝酸软，小便清长，大便溏或不成形，舌嫩色淡，苔白，脉细滑，或沉弱。止血药主要固冲止血，如牡蛎、覆盆子、仙鹤草、枸杞子、杜仲炭等。若脾胃虚，纳差者，加鸡内金健脾消食;水肿加茯苓、白术健脾除湿;失眠者，加茯苓、首乌藤等安神。
在非出血期，用药多以健脾补肾为主，如太子参、枸杞子、香附、覆盆子、山药、陈皮等，可在月经第5日服，或经净后服之。若见贫血，肾阴虚者，加阿胶珠补血养血;肝气不舒者，可加柴胡疏肝解郁。
3.3 血瘀证
瘀血多是离经之血未排出体外所致，多見于产后，或情志不遂，气滞致瘀。证见非经期出血、色黯红、有血块，小腹胀痛，或腰疼，头痛，咽干，大便不畅，舌绛黯，苔少，脉弦细。治以活血祛瘀生新为主，药用益母草、茜草炭、仙鹤草、香附、柴胡等为主。伴肝气不舒头痛者，加川芎行气止痛;血虚身痛者，加当归养血、三七粉祛瘀定痛。
4 典型病例
患者，女，34岁，已婚，2016年9月3日初诊。患者15岁初潮、量中，7 d/23 d，无痛经。2014年6月生化妊娠后月经愆期，7 d/40～50 d。2015年10月因阴道不规则出血于当地医院诊刮，病理示“内膜单纯性增生，伴局灶复杂性增生趋势”，2016年1月病理会诊为“子宫内膜单纯性增生”，以氯米芬促排3个周期，未见排卵。月经2016年4月19-26日。2016年6月15日出现不规则少量出血。2016年7月2日血量多，似月经量。2016年7月11日服炔雌醇环丙孕酮片，2016年7月13日血止。2016年7月31日停炔雌醇环丙孕酮片。2016年8月5日撤退性出血。2016年8月15血止。
刻下：双下肢浮肿，纳可，眠差梦多，大便干、每日1次，舌淡黯，舌体胖、边有齿痕，脉细滑。
既往史：结婚10年，2006年8月剖腹产一活婴、体健。2010年9月人工流产1次，2014年6月生化妊娠1次。未避孕未孕2年。否认过敏史。2016年7月11日查激素：黄体生成素13.06 IU/L，卵泡生成素33.65 IU/L，雌二醇20.28 pg/mL，睾酮0.17 ng/mL，泌乳素161.9 μIU/mL，抗缪勒管激素0.01 ng/mL。2016年8月24日子宫B超示：6.3 cm×6.7 cm×5.3 cm，内膜厚0.7 cm，回声欠均，肌层回声不均。左卵巢未显示明显异常，右卵巢大小2.7 cm×1.6 cm，子宫腺肌症不排除。 西医诊断：异常子宫出血，卵巢储备功能下降，不孕。中医诊断：崩漏，不孕，辨证为脾肾两虚，兼有瘀血。治以补肾健脾、固冲止血。处方：菟丝子15 g，覆盆子10 g，白术10 g，太子参12 g，益母草10 g，阿胶珠12 g，白芍10 g，椿皮5 g，莲须5 g，牡蛎（先煎）20 g，茜草炭10 g，大蓟、小蓟各15 g，侧柏炭12 g，三七粉（冲）3 g。20剂，每日1剂，水煎服。
2016年10月22日二诊：末次月经2016年9月11日，行经7 d，量、色、质均可，基础体温上升25 d。舌淡，脉弦滑。2016年10月10日，查血人绒毛膜促性腺激素1180 nmol/L。2016年10月13日血人绒毛膜促性腺激素4639 nmol/L，孕酮25.35 ng/mL。处方：覆盆子15 g，白术20 g，菟丝子15 g，侧柏炭15 g，茯苓10 g，荷叶10 g，芦根12 g，苎麻根10 g，陈皮5 g，青蒿6 g，莲须6 g。继服14剂。
2016年10月27日B超示：胎囊3.7 cm×3.5 cm× 1.4 cm，胎芽0.9 cm，可见胎心。
2016年11月2日复查血人绒毛膜促性腺激素167 721 nmol/L，孕酮40.55 ng/mL。
2016年11月19日，停经70 d，血人绒毛膜促性腺激素273 000.0 nmol/L，孕酮51.79 ng/mL。基础体温稳定。
按：本案为无排卵性异常子宫出血，与子宫内膜增生有关。本病多见于35岁以上妇女，一般分为3类，即单纯性、复合性及不典型增生。大部分患者其内膜增生是单纯性的，即可逆的病理改变，通过治疗可恢复或保持良性状态，但也有少数转向炎症或恶变，一般绝经期及绝经后恶变可能性大[3]。子宫内膜增生主要表现为不规则阴道出血、闭经，或闭经后出现出血不止，甚至不孕，西医常以止血为主，或通过宫腔镜诊断性刮宫治疗。
本案患者多次妊娠而损伤脾肾。肾为天癸之源，冲任之本，肾气不足，天癸枯竭，冲任不固，不能按月满溢，故月经愆期;脾主统血，脾虚不能固摄经血，故见崩漏;肾主生殖，主藏精，精由父母禀赋物质和水谷精微合成，肾气受损，则肾精不足，生殖之精亏损，故致不孕;肾主水，肾虚则水不能运行，故见下肢浮肿;离经之血聚而成瘀，则舌黯;瘀血积久化热，上扰心神，故眠差梦多;舌淡黯，舌体胖、边有齿痕，脉细滑，乃脾肾两虚而略有瘀血之象。总之，本案病性虚实夹杂，病位在脾肾、冲任。故治以补肾健脾、固冲止血为法。
患者初诊时已不出血，平缓可治本，故以调经为主，补肾健脾。柴老认为，肾为冲任之本，肾气足则冲任充盈，月事可下。健脾宜补而不腻，在补血方中佐以健脾，脾主运化，既能治本，又利药物吸收，还能防止补药滋腻太过。固冲止血是防止再次出血。方中以菟丝子、覆盆子为君药，补肾养阴。菟丝子味辛、甘，性平，归肝、肾、脾经，具有补益肝肾、安胎、明目作用;覆盆子味甘、酸，性温，入肝、肾、膀胱经，有益肾固精、养肝作用。菟丝子偏温补;覆盆子偏补阴，因其味酸，有固肾作用。两药同用可补肾阴肾阳，且覆盆子可固肾护冲，温而不燥。
白术、太子参、阿胶珠为臣，健脾益气养血。白术味甘、苦，性温，归脾、胃经，有健脾益气、利水、安胎作用。白术归脾经，药性走下，既可健脾，又能消肿。太子参味甘、微苦，归肺、脾经，功效健脾益气、生津润肺。柴老认为，肺朝百脉，主一身之气，气血运行都有赖于肺之调理，调经时佐以补肺之太子参，可通过肺宣发肃降而调节五脏六腑之气血以补养冲任血海胞宫。阿胶珠是通过炒制而降低阿胶滋腻之性，且不影响其补血养阴效用，以达补而不腻之功。另外，阿胶珠可直接粉碎入汤剂煎煮，不需加热烊化，方便熬制。
佐药为牡蛎、侧柏炭、大蓟、小蓟、椿皮、茜草炭、莲须、白芍，固冲止血、清热柔肝。牡蛎味咸，性微寒，归肝、胆、肾经，具有平肝潜阳、重镇安神、软坚散结、收敛固涩功效。牡蛎为水族之品，归肾经，故可清热止血、养阴固肾气。侧柏炭味苦，性寒，归肺、肝、脾经，功效凉血止血、化痰止咳。侧柏炭止血但不涩血，为敛而不涩之品，且颜色为黑，可入肾，有补肾功效。大蓟味甘、苦，性凉，归心、肝经，有凉血止血、消肿化瘀功效，小蓟味甘、苦，性凉，归心、肝经，可凉血止血、化瘀消肿，方中用来凉血止血祛瘀，且止血而不留瘀。茜草味苦，性寒，入肝经，能降泄、清热，入血分，功效凉血止血，对各种出血，如吐血、崩漏、外伤出血等都适用，柴老常以茜草炭凉血止血、化瘀通经。椿皮味苦、涩，性寒，归肝、胃、大肠经，功效清热燥湿、收涩止血、止带、止泻。椿皮归肝经，女子以肝为先天，故用椿皮止血收斂。莲须味甘、涩，性平，归心、肾经，有固肾涩精、止带止下、清热安神作用。《本经逢原》认为莲须有补肾养阴、定魂安魄之效。本案用其清热止血、清心安神，且清而不寒。白芍味苦、酸，性凉，既平肝止痛、养血调经、敛阴止汗、养肝柔肝，又可活血止血。白芍柔肝可防肝木克脾土，从而达到健脾作用。
三七粉、益母草为反佐药，活血祛瘀，以防止血药太过收敛，止血而不涩血。三七粉味甘、微苦，性温，归肝、胃经，功效散瘀止血、消肿定痛。三七具有止血不留瘀、祛瘀不伤正的优点。益母草味辛、苦，性微寒，入心、肝经，辛散苦泄，微寒清热，有活血祛瘀功效。《本草纲目》谓其“行血养血，行血而不伤新血，养血而不滞瘀血，诚为血家之圣药也”，可见益母草为调月经之要药，血家圣药，可行血养血活血。本案用益母草活血止血、利水消肿。
总之，本案充分体现柴老治疗思想，辨证丝丝入扣，用药灵活多样，故收效良好，值得临床借鉴。
参考文献：
[1] 滕秀香，濮凌云.柴松岩“二阳致病”学术思想及临床经验解析[J].中医药信息，2015，32（1）：65-66.
[2] 滕秀香.柴松岩妇科思辨经验录[M].2版.北京：人民军医出版社，2013：2-6.
[3] SANDERSON P A， CRITCHLEYH O， WILLIAMS A R， et al. New concepts for an old problem：the diagnosis of endometrial hyperplasia[J]. Human Reproduction Update，2017，23（2）：232-254.
（收稿日期：2018-11-30）
（修回日期：2019-09-11;编辑：梅智胜）
基金项目：北京中医药大学东方医院“1166”人才工程-中青年专家项目（2018年）
通讯作者：佟庆，E-mail：tammytong@vip.sina.com
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