产后抑郁验案1则
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摘要 笔者收治产后抑郁患者1例，初诊以疏肝解郁、理气化痰为治，症状无改善;转投以百合地黄汤、甘麦大枣汤加减，4剂服后疗效显著。通过该验案掌握诊病需结合患者自身特点处方，也为临床更好地应用经方提供宝贵经验。
关键词 产后抑郁症;疏肝解郁;百合地黄汤;甘麦大枣汤
抑郁症发病率近年来逐年增高，已成为世界第四大类疾病，仅次于心脑血管疾病、癌症，对社会造成巨大危害。产后抑郁症为患者处于产褥期而发病，以情绪低落、焦虑、易激惹、悲观、恐惧为主要表现，病情严重时甚至出现产妇自残、自杀、伤害婴儿等行为[1]。由于现代女性担负家庭和工作的重担，压力增大导致我国产后抑郁症发病率逐年上升。世界卫生组织统计数据显示，到2020年我国精神神经类疾病花费支出占世界总负担的25%，其中产后抑郁症占较大比例[2]。产后抑郁症一方面严重损害产妇身心健康，影响工作和生活，另一方面还会影响婴幼儿健康成长，最终对社会稳定造成巨大影响，因此对其进行积极有效治疗意义重大。
中医病因病机：产后抑郁属祖国医学“郁病”范畴，历代中医著作包括《金匮要略》、《诸病源候论》、《陈素庵妇科补解》、《傅青主女科》等都对产后抑郁的病因病机进行了详细的描述。《傅青主女科》中记载：“由产忧惊劳倦，去血过多，则心中跳动不安，谓之怔忡;若惕然震惊，心中怯怯，如人将捕之状，谓之惊悸。”总结我国历代医家的著作，妇女产后抑郁的多责之气虚、血虚、血瘀，虚证为主。临床诊治中需治病求本，注意产后多虚特点。
病历资料
患者，女，35岁，因“产后情绪不宁、乳汁少2周”就诊。平素体健，剖宫产1女，产后乳汁少，婴儿时常哭闹，致情绪不宁，时而低落，抑郁善哭，时而情绪亢奋，情绪波动时喉中有异物感，饮食时好时坏，睡眠差，易紧张，白天无法入睡，夜晚至12：00后方可人睡，睡后易醒。乳汁偏少，产后2周仍恶露不尽，舌淡苔白，脉弦，大便无异常，小便色黄。就诊于心理门诊，诊断为：产后抑郁症。用于患者目前处于哺乳期，暂不予抗抑郁药物口服，建议中医中药治疗，故前来就诊。该患者情绪波动大，婴儿安静人睡时情绪转佳，一旦哭闹即表现为烦躁不安，情绪紧张。中医诊断郁证，证候为气滞痰阻，处方以柴胡疏肝散、半夏厚朴汤加减。方药组成：柴胡12g，白芍15g，枳壳12g，香附12g，栀子10g，姜半夏10g，陈皮15g，厚朴15g，苏叶10g，川芎10g，茯苓12g，生姜9g，穿山甲10g（冲服），通草10g，炙甘草6g。3剂服后患者症状无明显改善，服后反而出现恶心，呕吐，故停服余药。二诊以百合地黄汤，甘麦大枣汤加减，方药组成：百合30g，生地30g，炙甘草20g，浮小麦40g，大枣15枚，穿山甲10g（冲服），猪蹄2个同煎。患者诉4剂服后情绪较前平稳，病去大半，7剂服后病去八成。后以原方口服10剂善后，患者心情甚佳，周身轻松，无不适症状，乳汁亦较前增多。1个月后随访，患者情绪稳定，病情无反复。
讨论
该患者因情志抑郁就诊，初诊为郁证。发病存在明显诱因，伴有饮食、睡眠不佳，喉中异物感，乳汁少。颈部及胸胁部为肝经循行部位，气机郁滞，以致津液输布失常，聚而为痰，进而影响津液化生。辨证为气滞痰阻，以理气化痰为治。思辨证处方恰当，缘何药后无效，方中有半夏、生姜，服后仍出现恶心不适症状。细究其临床表现，与百合病极其吻合，“意欲食而不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不闻食臭时，如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤，诸药不能饮，得药则剧吐利，如有神灵。”同时与脏躁表现相契合，“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸。”故以百合地黄汤、甘麦大枣汤合方，同时加穿山甲、猪蹄取其通经下乳之效，4剂服后即疗效显著。
对于初涉临床青年医者不禁心中疑惑丛生，初诊辨证有无不当，经方与时方孰优孰劣。细思初诊辨证，该患者确实存在气滞痰阻证候，但需要注意的是妇人产后伤气耗血，阴血不足为本，痰气交阻为疾病之标。治病只顾及表，故取效甚微。百合地黄汤和甘麦大枣汤可滋补阴血，清其燥热，故疗效确切。两方合用，因为其所治百合病与脏燥有相同之处：①情志抑郁，加之思虑过度;②疾病涉及的脏腑皆有心、肝两脏，而且均会影响神明;③同属于虚证。两病临床表现均有饮食、行为、神态的异常。两者皆有阴血不足病机，均以补益甘润之法。
通过这则医案谨记给妇人诊病时，定要把握患者自身生理特点。妇人妊娠期间精血津液需供养胎儿常常处于亏虚状态。分娩时更损气血，产后哺乳婴儿，乳汁乃精血所化，加重阴血亏虚，导致血不养心，心神失于濡养，临床出现心烦、易怒、失眠等症状。产后照顾婴儿致使其睡眠、休息时间严重不足，过度忧思劳虑以致心脾受损，脾胃失于受纳运化，食欲不佳，胃纳不香。其次，应用经方时亦可先辨病再辨证。正如岳美中先生言：伤寒示人先辨病再辨证、脉，然后论施治的大法，若真正学到手，可通治慢性杂病。
中医学认为郁证是由于气机郁滞不畅所导致，以情绪低落抑郁、烦躁不宁、易怒喜哭、胁肋部胀痛，或咽中如有异物等复杂临床表现的一类病证。结合本案例可知，以整体观念、辨证论治为核心的中医药诊治在产后抑郁症中体现出疗效确切、不良反应少的优势，可提高产后抑郁症临床疗效，大大改善患者生活质量。
参考文献
[1]徐雅斐.烏灵胶囊与氟西汀联用治疗产后抑郁疗效观察[J].医药论坛杂志，2016，37（11）：72-73.
[2]刘艳青.产后抑郁的发病机制及其护理干预进展[J].护理实践与研究，2016，13（15）：25-27.
[3]周仲瑛.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2007.
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