腰丛联合坐骨神经阻滞对腰椎融合术后康复的影响

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　　摘要：目的  比較术前腰丛联合坐骨神经阻滞与术前注射帕瑞昔布钠对腰椎融合患者术后康复的影响。方法  回顾性分析2018年2月～2019年2月在重庆医科大学附属第一医院接受腰椎融合手术患者60例，采用随机数字表法分为实验组30例（术前腰丛联合坐骨神经阻滞）和对照组30例（术前注射帕瑞昔布钠）。比较两组术前、术后不同时间点视觉模拟评分（VAS评分）、腰椎功能障碍指数（ODI），并进一步比较两组术后下地时间、术后PCIA使用情况、住院时间及费用。结果  实验组术后第1、3、7天VAS评分较对照组短，差异有统计学意义（P<0.05）;实验组术后1周和1月ODI评分优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;实验组下地时间（3.03±0.37）d、PCIA使用量（66.48±10.47）ml、使用频次（7.43±2.17）次、住院时间（6.03±2.15）d、住院费用（3.75±0.49）万元，低于对照组的（5.67±1.28）d、（103.56±14.83）ml、（24.27±8.39）次、（9.67±4.69）d、（5.03±1.06）万元，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论  腰丛联合坐骨神经阻滞在腰椎融合术后早期镇痛及腰椎功能改善方面效果显著，有利于患者术后快速康复，减轻医疗负担。
　　关键词：腰丛联合坐骨神经阻滞;帕瑞昔布钠;腰椎融合术;术后加速康复
　　中图分类号：R614                                   文献标识码：A                                 DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.06.022
　　文章编号：1006-1959（2020）06-0076-03
　　Abstract：Objective  To compare the effects of preoperative lumbar plexus combined with sciatic nerve block and preoperative injection of parecoxib sodium on postoperative rehabilitation of lumbar fusion patients.Methods  A retrospective analysis was performed on 60 patients who underwent lumbar fusion surgery in the firs affiliated hospital of chongqing medical university from February 2018 to February 2019.The patients were randomly divided in the experimental group（30 cases of preoperative lumbar plexus combined with sciatic nerve block）and the control group（30 cases of preoperative injection of parecoxib sodium）.Visual analog score（VAS）and lumbar dysfunction index（ODI）were compared between the two groups at different time points before and after surgery and the postoperative time to land，postoperative PCIA use，length of stay and cost were further compared between the two groups.Results  VAS scores on day 1，3 and 7 were shorter in the experimental group than in the control group，with statistically significant differences（P<0.05）.The improvement of lumbar function in  the experimental group 1 week and 1 month after surgery was better than that in the control group，and the difference was statistically significant（P<0.05）.In the experimental group，the time spent on the ground（3.03±0.37）d，the amount of PCIA used （66.48±10.47）ml，the frequency of use（7.43±2.17），the length of stay（6.03±2.15）d，and the cost of stay（3.75±0.49）yuan were lower than those in the control group（5.67±1.28）d，（103.56±14.83）ml，（24.27±8.39），（9.67±4.69）d，（5.03±10，60）yuan，and the differe nceswere statistically significant（P<0.05）.Conclusion  lumbar plexus combined with sciatic nerve block is effective in early analgesia and improvement of lumbar function after lumbar fusion. 　　Key words：Lumbar plexus combined with sciatic nerve block;Parecoxib sodium injection;lumbar fusion;Enhanced recovery after surgery
　　脊柱融合术（spinal fusion）是脊柱外科领域治疗腰椎疾患应用最为广泛的一种术式。腰椎融合术通过恢复脊柱正常序列、重建脊柱稳定性从而减轻患者腰腿疼痛麻木等临床症状[1]。因其临床效果较为确切，腰椎融合术的手术率近年来不断攀升，但其手术创伤较大、住院时间较长、术后康复缓慢及治疗费用高昂等问题不断显现[2]。术后疼痛是腰椎融合术后阻碍患者康复训练的重要原因，充分的术后镇痛可减轻术后应激，利于康复训练，是加速康复外科（ERAS）的核心内容[3]。近年来选择性的椎旁神经阻滞技术通过阻滞脊髓背根神经节、控制炎性反应和水肿，阻断痛觉的神经传导通路，被广泛应用各种急慢性疼痛治疗[4]。本研究拟比较腰丛联合坐骨神经阻滞和传统镇痛方式对腰椎融合术后患者疼痛及康复的影响，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料  回顾性分析2018年2月～2019年2月在重庆医科大学附属第一医院接受腰椎融合手术患者60例，采用随机数字表法分为实验组30例（术前腰丛联合坐骨神经阻滞）和对照组30例（术前注射帕瑞昔布钠）。纳入标准：①男女不限，年龄18～55岁;②骨密度检查T值大于-1 SD，骨量正常;③术前诊断为腰椎间盘突出症、腰椎滑脱症、腰椎管狭窄症，腰痛伴随一侧的下肢神经症状;④单节段腰椎融合手术。排除标准：①全身多发伤患者（创伤ISS评分≥16分）;②罹患其他骨代谢疾病，如骨软化症、甲状旁腺功能亢进、继发性骨质疏松症等;③既往有腰椎手术史;④腰椎肿瘤、感染、创伤等接受手术治疗的。本研究经重庆医科大学附属第一医院伦理委员会批准，患者自愿参加本研究并签署知情同意书。两组性别、年龄、随访时间、手术时间、术中出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
　　1.2方法  两组患者进入手术室后均首先建立静脉道通给予舒芬太尼（宜昌人福药业，国药准字H20054171，规格：1 m1∶50 μg）0.1 μg/kg。
　　1.2.1对照组 术前30 min注射帕瑞昔布钠注射液（江苏恒瑞医药，国药准字H20183457，规格：40 mg）40 mg实施超前镇痛[5]。
　　1.2.2实验组  术前30 min接受外周神经刺激仪引导下的腰丛联合坐骨神经阻滞，盐酸右美托咪定（江苏恒瑞医药，国药准字H20090248，规格：2 ml∶200 μg）0.5 μg/kg+0.4%罗哌卡因（宜昌人福药业，国药准字H20103552，规格：10 m1∶20 mg）配置阻滯液。屈膝侧卧位，患侧朝上，首先行腰丛神经阻滞，连接神经刺激仪的正负极，设置参数：波宽0.1 ms、频率2 HZ、电流1.0 mA。以腰3椎棘突旁4 cm作为作为穿刺点，常规消毒铺巾后，采用1%利多卡因局麻，垂直进针触及腰3椎横突向再向头尾侧略倾斜进针探寻腰丛神经，当股四头肌抽搐时表明穿刺针已在腰丛周围，将电流调至0.2 mA，若股四头肌持续抽搐，则表明神经定位正确，回抽无血后注入阻滞液25 ml。再行坐骨神经阻滞，相同体位，经臀区入路，在股骨大转子与髂后上棘连线中点向内做一垂线，该垂线与骶裂孔、股骨大转子连线交点作为穿刺点。同腰丛阻滞相同步骤，穿刺进针6 cm左右接近坐骨神经时腓肠肌会抽搐，腓肠肌持续抽搐则表明坐骨神经定位正确，回抽无血后注入相同阻滞液15 ml。
　　随后两组均在全麻下行腰后路椎间融合术。术后48 h内采用自控静脉镇痛（PCIA）模式，镇痛泵药品配伍如下：盐酸曲马多注射液800 mg，氟比洛芬酯100 mg，生理盐水配制80 ml。镇痛泵参数设置：基础流量1 ml/h，单次控释量2 ml/次。
　　1.3观察指标  比较两组术前及术后不同时间点疼痛评分、腰椎功能评分（ODI）、首次下地时间、PCIA药物使用量及使用频次、住院时间和住院费用以及并发症发生情况。①疼痛评分采用痛觉模拟评分（VAS）评价患者术前、术后1、3、7天，1、3个月及末次随访时的疼痛评分，使用长10 cm的游标卡尺，上面标有10个刻度，0分表示无痛，10分表示剧烈疼痛，医师根据患者标出的位置评估患者疼痛。②腰椎功能评分采用Oswestry功能障碍指数（ODI），由10个问题组成，每个问题赋值0～5分，总分=（所得分数/5×回答问题数）×100%，分数越高表明功能障碍越严重。术后首次下地时间是指术后第一次下床行走，且行走距离≥5米的时间。记录术后PCIA的使用频次及使用量。
　　1.4统计学分析  所有数据采用SPSS 20.0软件进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，行t检验;计数资料用[n（%）]表示，行χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
　　2结果
　　2.1两组疼痛评分比较  两组术前、术后1、3个月和末次随访时VAS评分比较，差异无统计学差异（P>0.05），术后第1、3、7天实验组VAS评分低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　2.2两组ODI评分比较  两组术前、术后3个月及末次随访时ODI评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），术后7天和1个月实验组ODI评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
　　2.3两组下地时间、PCIA使用情况、住院时间和费用比较  实验组下地时间、PCIA使用量、使用频次、住院时间、住院费用较对照组明显减少，差异具有统计学意义（P<0.05），见表4。实验组1例患者麻醉苏醒后即刻发现患侧下肢肌力部分下降，未做特殊处理12 h后逐渐恢复，至出院时肌力恢复正常，余两组患者未见明显药物相关并发症。 　　3讨论
　　腰后路融合手术术后疼痛与切口大小、软组织剥离、椎板减压及椎间盘摘除等因素密切相关，其主要机制包括各种机械刺激、伤害性刺激、神经牵拉或术后炎症等，通过多种痛觉及机械感受器感知，经脊神经后支、交感和副交感神经传递[6]。由于神经间存在广泛交叉，因此术后疼痛往往剧烈，虽通常可逐渐缓解，但影响早期功能康复训练，不利于术后快速康复。目前将神经阻滞用于腰椎融合术后的快速康复相关报道较少，本项研究通过术前腰丛联合坐骨神经阻滞与传统NSAIDs药物超前镇痛相比较，观察其对患者术后康复的影响。
　　本研究结果显示，两组术前、术后1、3个月和末次随访时VAS评分比较，差异无统计学差异（P>0.05），术后第1、3、7天实验组VAS评分低于对照组，差异具有统计学意义，差异无统计学意义（P<0.05），表明腰丛联合坐骨神经阻滞术后早期镇痛效果较好。两组术前、术后3个月及末次随访时ODI评分比较（P>0.05），实验组术后7天和1个月ODI评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），实验组下地时间、PCIA使用量、使用频次、住院时间、住院费用较对照组明显减少，差异具有统计学意义（P<0.05）。表明腰丛联合坐骨神经阻滞虽然并没有改变患者腰椎功能康复的预后，但因其术后早期镇痛效果好，实验组患者可以更早下地、更早进行康复训练，从而更快的恢复腰椎功能，并减少了患者住院时间，降低了住院费用。
　　既往由于腰丛、坐骨神经的解剖特性导致传统的神经盲探操作神经定位失败率较高，因此神经阻滞疗效大大受限。近年来在神经刺激仪引导下，周围神经阻滞已广泛应用于骨科手术的辅助麻醉[7]。本研究在神经刺激仪引导下实施腰丛-坐骨神经神经阻滞，使得操作的安全性和有效性大大提高。由于腰丛各个分支分散程度较高，而坐骨神经位置又较深，需要大剂量局麻药才能达到阻滞效果，从而增加了局麻药中毒、超范围阻滞等并发症发生风险。本项研究采用右美托咪定加低浓度高容量罗哌卡因从而提高神经阻滞的安全性[8，9]。本研究中未见局麻药中毒、严重神经损伤等并发症，安全性可靠。
　　综上所述，在ERAS理念的指导下，本研究采用低浓度罗哌卡因配伍右美托咪定行腰丛联合坐骨神经阻滞，可以帮助患者在腰椎融合术后早期镇痛及腰椎功能康复方面取得较好的临床效果，有利于患者术后早期的功能训练及康复，并减少住院时间及住院费用。本研究样本量较小，今后可进一步作多中心的前瞻性随机双盲研究，扩大研究样本量提高循证医学等级。
　　参考文献：
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　　[8]王牧野，谭晶，张瑜，等.右美托咪定与局麻药联合应用进展[J].实用药物与临床，2019，22（5）：545-548.
　　[9]黄春燕，黄凯，王晓瑛，等.脊神经后支阻滞在老年人腰椎后路椎间融合术多模式镇痛方案中的应用[J].脊柱外科杂志，2018，16（3）：152-156.
　　收稿日期：2020-01-03;修回日期：2020-02-05
　　编辑/李国苗
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