ASA分级和年龄对单纯应用瑞芬太尼镇痛分娩的影响
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【摘 要】 目的：探讨美国麻醉医师协会（American society of anesthesiologists，ASA）分级和年龄这两种常见因素对单纯应用瑞芬太尼镇痛效果的影响。方法：选取无锡市虹桥医院2015年1月至2017年12月自愿接受镇痛分娩的产妇，年龄16～45岁，麻醉风险评级为Ⅰ级～Ⅱ级的足月自然分娩孕妇，应用单药瑞芬太尼进行阵痛分娩，用药前后用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估产妇疼痛程度，以VAS评级<3分作为有效镇痛指标，分析ASA分级与年龄和镇痛效果之间的关系。结果：共纳入研究对象450例，ASA Ⅰ级249例中有效镇痛率为49.8%，ASA Ⅱ级201例中有效镇痛率为38.8%，两组差异具有统计学意义（P<0.05）;<20岁年龄组有效率为73.3%，高于其他年龄组（P<0.05），30～34岁年龄组有效率为32.8%，低于其他组（P<0.05），ASA Ⅰ级患者中，在年龄20～34岁阶段，有效镇痛率随着年龄的增长而降低。ASA Ⅱ级各组有效镇痛率均低于ASA Ⅰ级。结论：单纯静脉应用瑞芬太尼进行镇痛分娩，其分娩全程的镇痛有效率不高，且与年龄和ASA分级有一定关系。
【关键词】 ASA分级;年龄;瑞芬太尼;镇痛分娩
文章编号：WHR201911007
现代医学认为，疼痛是机体组织损伤时产生的一种不愉快的躯体主观感觉，是复杂的生理心理活动，也受很多因素影响。分娩痛属于最剧烈的疼痛之一[1]。随着国家二胎政策的开放，居高不下的剖宫产率带来的瘢痕子宫等问题，将给产妇的二次分娩带来不可小觑的潜在危害。因此，镇痛分娩的应用逐渐普及。瑞芬太尼是一种新型的，超短效的μ型阿片受体激动剂，静脉给药后可以迅速起效，且清除快，停药后药效终止快，可安全用于产科麻醉[2]。但对于影响其镇痛效果的临床因素报道不多，为此本研究选取450例单纯应用瑞芬太尼进行镇痛分娩的产妇的影响进行探讨，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2015年1月至2017年12月收治的自愿行镇痛分娩的产妇450例，纳入标准：产次不限，入院时生命体征正常。排除标准：有基础疾病者，有早产和过期产。最终纳入450例年龄16～42岁，ASA分级在Ⅰ级和Ⅱ级的产妇。450例中Ⅰ级249例，Ⅱ级201例。
ASA分级方法。于麻醉前根据病人体质状况和手术危险性进行分类，共将病人分为6级[3]。第Ⅰ级：体格健康，发育营养良好，各器官功能正常;第Ⅱ级：除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全;第Ⅲ级：并存病情严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动;第Ⅳ级：并存病严重，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁;第Ⅴ级：无论手术与否，生命难以维持24h的濒死患者;第Ⅵ级：确证为脑死亡，其器官拟用于器官移植手术。Ⅰ级和Ⅱ级病人麻醉和手术耐受力良好，麻醉过程平稳。本研究经两名麻醉医师分别评估确定产妇的分级。年龄分组：450例产妇年龄分布在16～42岁，分为<20岁阶段、20～24岁阶段、25～29岁阶段、30～34岁阶段和≥35岁阶段5个组。不同ASA分级的产妇一般情况组间无统计学差异。
1.2 方法
对于不适合椎管麻醉的自愿进行镇痛分娩的的产妇，进入二产程后，按照首剂30μg静脉推注，根据产妇体质量的差异调整剂量，最大不超过60μg;后持续以0.2μg/（kg·min）静脉维持，直至胎儿娩出。
1.3 观察指标
疼痛效果评估方法按照VAS视觉模拟评分[4]评估疼痛：0分代表无痛，产妇稍感不适或者腰酸，十分合作;<3分代表轻度疼痛，不适、微汗以及腰酸痛，睡眠不会被干扰，可较好合作;4～6分代表中度疼痛，产妇腰酸痛明显，且呼吸急促、出汗，难以忍受疼痛，睡眠受影响，无法有效合作;7～10分代表重度疼痛，产妇腰酸痛剧烈，难以忍受，呼叫出声，无法睡眠。本研究将疼痛<3分评估为有效，疼痛≥3分评估为无效。由两名麻醉医师分别评估其镇痛效果。
1.4 统计学处理
采用有效率的计算方法，本研究数据采用SPSS 19.0软件处理，计量资料采用卡方检验，检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 ASA分级对瑞芬太尼镇痛分娩有效率的影响
本研究单纯应用瑞芬太尼用于镇痛分娩的总有效率仅为38.7%;ASA Ⅰ级249例中有效镇痛111例，有效率为44.6%;ASA Ⅱ级201例中有效镇痛63例，有效率为31.3%，两组差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 不同年龄+ASA分级对瑞芬太尼镇痛分娩有效率的影响
<20岁组ASA Ⅰ级9例中有效镇痛7例，有效镇痛率为77.8%;ASA Ⅱ级6例中有效镇痛4例，有效镇痛率为66.7%。20～24岁ASA Ⅰ级60例中有效镇痛29例，有效镇痛率为48.3%;ASA Ⅱ级42例中有效镇痛11例，有效鎮痛率为26.1%。25～29岁组ASA Ⅰ级组136例中有效镇痛58例，有效镇痛率为42.7%;ASA Ⅱ级112例中有效镇痛34例，有效镇痛率为30.4%。30～34岁组ASA Ⅰ级32例中有效镇痛11例，有效镇痛率为34.4%;ASA Ⅱ级29例中有效镇痛9例，有效镇痛率为31.0%，≥35岁组ASA Ⅰ级12例中有效镇痛6例，有效镇痛率为50.0%;ASA Ⅱ级12例中有效镇痛5例，有效镇痛率为41.7%。结果表明，在ASA Ⅰ级患者中，<20岁和≥35岁组镇痛效果最好，两组间没有显著差异。30～34岁组最低，明显低于其他3个年龄组（P<0.05）;在年龄20～34岁阶段，有效镇痛率随着年龄的增长而降低。ASA Ⅱ级各组有效镇痛率均低于ASA Ⅰ级（见表1）。 3 讨论
世界卫生组织（WHO）提出：到2015年实现“分娩镇痛，人人有权享受”的口号。理想的分娩镇痛包括以下特征：1）对母婴影响小，产妇清醒，可参与生产全过程;2）易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产程镇痛的要求;3）避免运动神经的阻滞，不影响宫缩与产妇运动;4）必要时可以满足手术要求。镇痛分娩能消除产妇的紧张心理，在产妇分娩镇痛过程中有着重要的意义。瑞芬太尼作为一种超短效的阿片类药物，给药2min后即可达到峰值，持续作用时间为20min，因其化学结构中有独特的酯键，容易被血和组织中的非特异酯酶代谢，因而清除快，且长时间输注无蓄积，停药后药效终止快，瑞芬太尼不易通过胎盘，小剂量对胎儿与新生儿不会产生呼吸抑制，非常适用于静脉自控镇痛[5]。国外研究发现，U-阿片受体基因A118G的多态性是影响分娩镇痛时用阿片类药量的原因，携带有OPRM1 A118G突变型杂合子的分娩产妇比携带OPRM1 A118G纯合子的产妇在分娩镇痛中ED50低[6]。但对于其临床镇痛分娩的有效率及其影响因素少有报道。瑞芬太尼自控镇痛技术有着非常广阔的应用前景。目前，国内外尚无统一的给药模式，瑞芬太尼的剂量和用量也不同，不管何种给药模式和剂量，均需在镇痛效果佳、母儿安全的前提下进行[7]。
本研究发现，单纯应用瑞芬太尼静脉镇痛分娩时，应用WHO疼痛评估标准，达到<3分的总有效率仅为38.7%，且与ASA分级和年龄有一定关系。在ASA分级中，Ⅰ级的有效率明显高于Ⅱ级，可能与Ⅱ级患者生理功能改变、心理因素或用药物等因素对麻醉效果产生影响有关。在不同年龄组中，在20～34岁阶段，ASA Ⅰ级组随年龄增大，有效率下降，可能和衰老过程中某些与疼痛相关的蛋白性状改变有关。5个年龄分组中，有效镇痛率ASA Ⅱ级均低于其同年龄组的ASA Ⅰ级。有研究表明，年龄与妊娠结局有一定影响，可能与产妇自身心理承受度、精神焦虑、生理功能、生活经历、基础疾病、妊娠期并发症等有一定关系，身体等各种原因会造成不良妊娠结局的发生。此外，对于瑞芬太尼对不同年龄人群的作用差异也有报道，发现瑞芬太尼对不同年龄组患者心率、心血管功能等方面有差异。本研究中，≥35岁组总的有效镇痛率和ASA Ⅰ级均高于30～34岁组，可能与胎次、生活经历及对分娩的认识或经验等提高其痛阈有关，详细机制有待进一步研究。
参考文献
[1] 沈晓凤，姚尚龙.分娩镇痛专家共识（2016版）[J].临床麻醉学杂志，2016，32（08）：816-818.
[2] 周萍，赵丽君.自控静脉瑞芬太尼在分娩镇痛中的应用观察[J].中国医药指南，2016，14（18）：138-139.
[3] 陈炎春，樊超.麻醉风险评估及分级管理平台对麻醉安全的影响研究[J].医院管理论坛，2018，（05）：20-22.
[4] 孙兵，车晓明.视觉模拟评分法（VAS）[J].中国神经外科杂志，2012，28（06）：1001-2346.
[5] 沈富毅，徐振东，刘志强.瑞芬太尼用于静脉分娩镇痛的研究进展[J].国际麻醉学与复苏杂志，2014，35（11）：1034-1036.
[6] Camorcia M，Capogna G，Stirparo S，et al.Effect of μ-opioid receptor A118G polymorphism on the ED50 of epidural sufentanil for labor analgesia[J].International Journal of Obstetric Anesthesia，2012，21（01）：40.
[7] 桑秀麗.评估分娩疼痛程度及相关因素与分娩结局的关系[J].中国实用医药，2015，（19）：278-279.
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