三踝骨折的手术治疗(附56例报道)

来源:用户上传      作者: 赵魁

　　关键词： 三踝骨折 内固定 手术复位
　　
　　踝部骨折是最常见的关节内骨折, 受伤机制复杂,所造成的损伤多种多样, Lang e-Hanso n 根据受伤时足部所处的位置, 外力作用的方向以及不同的创伤病理改变将踝部骨折分为旋后-内收、旋后-外旋, 旋前-外展, 旋前-外旋, 垂直压缩5 型[1]。内外后三踝骨折为其严重的损伤类型。常由高能量外展和/或外旋暴力引起，为内、外踝和胫骨关节面的后唇(后踝)骨折,可伴有踝关节脱位或半脱位，处理相对复杂，我院2000年3月-2010年10月收治三踝骨折56例,均采用切开复位内固定,现对其治疗方法及效果进行总结,报道如下。
　　1.资料与方法:一般资料:本组56例,男32例,女24例;年龄21~72岁，平均43岁。按照LaugeHansen标准分型，旋前外展型13例,旋前外旋IV度16例,旋后内收型15例,旋后外旋型IV度12例。其中闭合性骨折51例,开放性骨折3例，全部采用手术内固定治疗，受伤距手术时间2小时~14天，平均2.4天。
　　2.手术方法:①麻醉与切口:采用腰硬联合麻醉或全麻。患者取仰卧位,患肢使用气囊止血带。采用标准的内踝前弧形切口显露内踝骨折处,注意避免大隐静脉损伤。采用沿腓骨后缘的纵行切口显露外踝及后踝。开放性骨折按开放性关节损伤处理后根据伤口位置选择合适切口。②手术过程:复位固定的顺序依次是外踝、下径腓联合、后踝、内踝。外踝骨折线下胫腓联合水平,复位后可以选择拉力螺钉沿骨折线垂直固定并结合解剖锁定钢板固定。外踝骨折骨折线位于胫腓联合以上,部分骨折含下胫腓分离,用解剖锁定钢板固定。下胫腓前结节撕脱骨折块可用螺丝钉固定。有下胫腓分离的，用皮质骨螺钉在踝关节上2厘米处向前倾斜30度垂直于胫腓骨长轴,贯穿2层腓骨和1层胫骨皮质固定,不加压。后踝骨折在足背屈位复位良好时用石膏外固定，不稳定者，临时取一枚或两枚克氏针由胫骨前唇上方2厘米旋入固定后侧骨块，最后用同量空心加压钉顺克氏针由前向后固定，手法复位困难者需切开复位，同法由后向前拧入固定。内踝骨折依骨折块的大小,复位后选择1~2枚松质骨螺丝钉、空心拉力钉固定或者2枚克氏针加张力带钢丝固定。骨折复位固定完成后,行踝部正侧位X线片确认手术复位和内固定物位置无误。③术后处理:石膏托固定踝关节于中立位，并抬高患肢，如骨质条件好且内固定牢固，两周拆线后，该石膏靴固定，开始下肢功能锻炼，6周后开始部分负重，12周后完全负重。如果骨折固定不牢，踝部管型石膏固定8~12周,并逐渐负重，骨折完全愈合后，去除石膏，完全负重。
　　3.结果：56例患者中48例患者获得随访,随访时间8~36个月,平均14个月。骨折愈合时间10~16周。7例出现切缘坏死,换药后结痂愈合;3例下胫腓固定螺钉断裂,患者无不适,骨折愈合后与其余内固定物同时取出。根据改良BairdJackson标准进行评分,本组病例优31例,良15例,可6例,差4例。优良率为82.0%。
　　4.讨论：内踝前弧切口可以在直视下清理碎骨片和嵌入的软组织，还可以观察关节面的复位情况，术中须注意保护大隐静脉和隐神经。外踝后侧切口在腓骨长肌与拇长屈肌间隙进行分离，能充分暴露后踝和外踝。三踝骨折中的后踝骨折块常常位于后外侧，这样外踝和后踝骨折就可以在这一个切口中进行手术操作。不仅可以减少手术创伤，还可以避免内固定物直接放置切口之下易感染和皮肤坏死等并发症的发生踝关节骨折,踝部多肿胀严重,一般3天左右多形成张力性水泡,且肿胀严重若在肿胀严重时行切开复位内固定,极易造成局部皮肤的缺血坏死、切口不愈合。因此,对于踝关节骨折的病例,应早期手术，亦在6~8小时内完成。无法急诊手术的患者给予石膏托外固定,肿胀消退后,择期手术。固定下胫腓联合的螺钉12周应拔除避免断钉。骨性的踝穴[4]由三个关节骨组成：腓骨远端（外踝）、胫骨远端和距骨。骨折治疗的AO原则认为，踝穴的完整性依赖于腓骨的正常长度以及在胫骨腓切迹中的精确位置和下胫腓联合的完整。因此，外踝的复位极其重要。。如果外踝未达到解剖复位或固定不牢固,踝穴增宽,距骨在踝穴内失稳,导致创伤性关炎的发生。侧位片提示后踝骨折块累及的关节面小于1/4，且距骨无向后半脱位的病例，无需固定。因为骨折块最常位于后外侧，将腓骨解剖复位并坚强内固定之后，通常使后踝骨折获得满意复位。本次研究认为对于后踝骨折块累及大于1/4负重面的病例，应行解剖复位及内固定。否则导致严重的创伤性关节炎。恢复和维持下胫腓联合的解剖关系,使下胫腓联合韧带顺利愈合对踝关节稳定性有重要作用。对于下胫腓联合分离的病例，螺钉的拧紧程度应以既阻止腓骨外移又不造成踝穴的挤压为宜。螺钉应在术后3月、完全负重前取出,避免负重后螺钉折断。综上所述,三踝骨折通过切开复位内固定,有利于踝关节的早期功能锻炼,绝大部分能最大限度地恢复踝关节功能。

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