小切口非乳化白内障囊外摘除术的探讨
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作者: 刘鹏里 王秉农
[摘要] 目的：探讨小切口非乳化白内障囊外摘出联合人工晶状体植入术的效果。方法：对136例(162眼)白内障患者施行小切口非超声乳化白内障囊外摘出人工晶状体植入手术。结果：术后最佳矫正视力≥1.O者21眼(12．9％)，≥0.5者117眼(72．3％)。术后散光轻，伤口愈合快，并发症少。结论：该术式具有切口小、愈合快、术后散光小、视力恢复快及操作简单、无需特殊设备之优点。
[关键词] 白内障 手术
现代白内障囊外摘除并人工晶体植入术已广泛开展，传统大切口术后散光重、并发症多而影响术后恢复。我院自2003年6月开始采用小切口非超声乳化白内障囊外摘出人工晶状体植入术，取得良好效果，现总结报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
136例(162眼)。男51例(72眼)，女85例(90眼)。年龄36~84岁，平均63.9岁。老年性白内障112例(132眼)，并发性白内障16例(20眼)，外伤性白内障5例(5眼)，先天性白内障3例(4眼)。术前视力：光感者―0.04者109眼(67.72％)，0.05-0.2者42眼(26.04％)，0.3者10眼(6.24％)。核硬度Ⅱ～V级，术前常规行角膜曲率及眼A／B超检查，使用SPK-Ⅱ公式计算所需人工晶状体度数。术前检查光定位、红绿色觉检查。随访6~12月，平均8月。
1.2 手术方法
球后麻醉，做上方穹隆为基底的结膜瓣，以12点为中心做6 mm直线半层巩膜垂直切口，中央距角膜缘1.5~2.0 mm，制作巩膜隧道向内超过角膜缘血管弓进入透明角膜内1.5mm，穿刺进入前房，注入黏弹剂，行直径约5 mm的连续环形撕囊或开罐式截囊，扩大内切口至7～8 mm，水分离，将晶体核旋入前房，注水圈套伸入核下方，娩出晶体核，注吸皮质，前房及囊袋内注满黏弹剂。人工晶体植入囊袋内，置换黏弹剂，切口可不缝合或缝1~2针。结膜瓣烧灼粘合。结膜瓣下注射庆大霉素2万IU和地塞米松2.5 mg，使球结膜自然复位并覆盖切口。术后行抗炎防感染处理。
2 结果
2.1 术后视力
术后最佳矫正视力≥1.0者21眼(12.9％)，≥0.5者117眼(72.3％)，≥0.3者149眼(92.32％)，≥0.05者157眼(96.94％)，<0.05者5眼(3.06％)。
2.2 术中并发症
(1) 上方虹膜损伤4眼（2.4%），为内切口过早进入前房，虹膜反复脱出造成虹膜少量脱出，经处理完全恢复，切口缝合l~2针。(2)术中后囊破裂9眼（5.56%），伴玻璃体脱出7眼，均发生在注吸时。(3)手术切口角膜后弹力层轻微脱离3眼(2.05％)，由于脱离轻微，未做处理。(4)前房出血5眼（0.31％），对操作无影响，术后给予静卧以及口服云南白药胶囊处理，术后1-2天完全吸收。
2.3 术后并发症
(1)角膜内皮轻微水肿12眼(7.40％)，主要发生于内切口周围，这是由于机械损伤所致，一般于术后3d即消除。(2)瞳孔轻度变形9眼(5.56％)，对视力影响不大，未做特殊处理。(3)后囊混浊7眼(4.32％)，其中4眼给予YAG激光切开后囊，视力恢复。(4)术后眼压―过性增高4眼(2.1％)，甘露醇降压对症治疗，2~3天内恢复正常。(5)术后迟发性葡萄膜炎1眼(0.62％)，给予结膜下注射庆大霉素2万U、地塞米松2.5mg每日1次、共3次，联合妥布霉索地塞米松滴眼液、以及复方托品酰胺滴眼液治疗。
3 讨论
白内障摘除并人工晶体植入术后，手术源性散光是影响术后恢复的主要因素[1]。白内障手术中，切口是引起角膜散光变化的主要因素，包括切口的长度、位置、形状、以及切口距角膜缘的距离和切口的闭合方式等均可影响术后角膜的散光[2]。散光其形成与切口大小、位置、方式、缝合的种类和方式有关[3]。而角膜散光和切口的长度成正比[4]。切口越大、越靠近角膜术后散光越大，缝合愈多愈紧散光愈大[5]。巩膜隧道小切口能减少术后散光就是尽可能保持角膜缘的生理结构并减少缝合。据统计该方法与超声乳化手术在术后视力、术后散光和其他并发症方面差异均无统计学意义[3]。小切口非超声乳化白内障摘除术具有切口小、恢复快、术后散光少等优点[6]。随着技术的不断改进，其结果与国内外报道的超声乳化术结果相近，明显高于现代白内障囊外摘除术[7]。小切口非超声乳化白内障摘除术相对于白内障超声乳化手术，除晶体核摘除的方式不同外，其余步骤基本相同，具有切口小，恢复快，创伤小，术后视力好等优点[8]，在技术上仍属于囊外摘除术，且不需贵重设备，更为经济实用，因此在基层备受青睐。
笔者体会有以下操作要点： ①隧道切口是手术成功的基础，外切口要整齐，隧道长度应以3 mm为宜，要形成内长外短的梯形，有利于核的娩出。不能片面追求切口最小化，对v级核若娩出困难可稍扩大内外口或劈核后分块清除以尽量减少对角膜内皮及晶体囊膜的损伤，这是手术成败的关键。事实上，因隧道切口过短和偏窄，术中导致4例虹膜脱出并出血，9例晶体后囊破裂被迫采取缝线固定，术后角膜水肿也特别明显，视力不够理想。内切口具有自闭能力，外口是否缝合应视其宽度及是否漏水决定，一般最多缝2针，以保证眼球受压迫而安全、不漏水。②娩核前要做好充分的水分离和水分层，要以黏弹剂保护角膜内皮并充分形成核后囊的间隙，防止圈套器划破后囊。③注吸时应调节好平衡液的滴速，避免前房压力过大或过小，导致后囊破裂或内皮损伤。
该术式与传统术式相比，其切口的大小、位置、形状、结构均发生了本质的变化，对Ⅳ级以上的硬核白内障较超声乳化手术更安全，加之投资少、技术易掌握，在临床上有重要的应用价值。
参考文献:
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