支气管肺泡灌洗在慢性肺部感染治疗中的实用价值

来源:用户上传      作者: 刘江红

　　【摘要】 探讨经纤维支气管镜以支气管-肺泡灌洗在慢性肺部感染性疾病临床医疗中的实际意义。
　　【关键词】 慢性肺部感染 纤维支气管镜 支气管肺泡灌洗 治疗
　　
　　慢性肺部感染是呼吸科临床中的常见病，这类患者多为长期罹病而导致免疫功能低下、感染因素复杂、病程迁延而难以治愈。以慢性肺脓肿为例，病程常迁延达三个月以上，抗生素指定疗程亦达8-12周〔1〕。病程长、痊愈慢且易复发，以及需要长期使用抗生素等治疗，无疑给慢性肺部感染性疾病患者带来极大的痛苦，也给社会带来沉重的医疗和经济负担。
　　本研究中通过经纤维支气管镜（纤支镜）支气管肺泡灌洗治疗慢性肺部感染与常规治疗进行比较探讨，期望从临床实际出发，探讨更为有效的、合理的、能缩短病程、减轻社会以及患者负担、提高患者生活质量的治疗方法。
　　
　　1 对象与方法
　　
　　本研究对象患者均为2003年1月1日至2007年3月1日来院治疗患者。符合入组条件的患者根据病历资料经过纤支镜治疗者被选入经纤支镜治疗组，未经纤支镜治疗者选入对照组。治疗结果判定根据治疗前后体温变化、血常规检查、临床症状、肺部CT及胸片进行。
　　1.1 患者的选择
　　本研究共收集符合条件的慢性肺部感染患者77例，年龄最大者73岁，最小者24岁，其中，女性19例，男性58例（表1）。
　　
　　入组者均为临床上确诊的慢性肺部感染性疾病患者，并有菌原学检验资料证实细菌和/或真菌感染存在，同时，均接受了使用敏感抗生素的治疗（表2）。
　　
　　在选择判断中，以病史大于8周，咳嗽、咳痰症状确实，影象学检查资料证实肺部反复出现同一部位阴影（范围大小可不同），同时菌原学资料完整等因素做为主要参考依据。慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者入组条件中，包含完成发病时、好转时及停药后肺功能检查者入选。
　　经纤支镜支气管肺泡灌洗治疗组（灌洗组）32例，入组者均为达到上述条件并在治疗过程中使用了纤支镜支气管肺泡灌洗方法治疗者；对照组45例为达到同样入选条件但未进行经纤支镜肺泡支气管灌洗者。两组间性别组成及年龄分布无统计学差异。
　　本研究入组者均除外无明确菌原学检查依据的患者以及合并心功能不全、肝功能不全、肾功能不全的患者。采用回顾性调查统计的方法进行研究比较。
　　1.2 灌洗组灌洗时使用的抗生素及方法
　　根据临床检验中患者各自的菌原学检查结果，选用相应抗生素，本研究中使用药物为：左氧氟沙星（左克，扬子江制药，中国）200mg，利福霉素（立复新，中国）250mg，头孢他啶（利君他啶，利君制药，中国）2.0g，氟康唑（大扶康，辉瑞，中国）100mg。分别以生理盐水配制成200ml至400ml作为灌洗液，灌洗药物的选择根据体外细菌培养及药敏实验结果确定；考虑到灌洗药物配制成灌洗液后的液量以及过多的液量可能导致的副作用以及患者的顺应性等影响因素，每个患者在灌洗时仅选择一种抗生素进行灌洗。
　　根据肺部CT结果判断病变部位，灌洗组采用直接灌洗或经专用套管灌洗的方法，将所选抗生素用生理盐水二倍稀释后注入病变支气管内，每次20ml吸出，反复冲洗，最后留置20ml至40ml，每次灌洗总量在200 ml - 400 ml，每周根据病情冲洗1至2次，到影象学检查证实病灶大致吸收为止。
　　两组患者均根据菌原学检查在临床治疗中使用了静脉注射和/或口服敏感抗生素治疗。部分患者（7例）在本研究观察期间发病2次，并先后以上述两种治疗方法进行治疗，本研究中采用改善率（治疗结束前测定值/治疗开始时的测定值）单独做了分析。
　　1.3 结果的记录
　　为入组患者建挡，分别记录各项临床指标，本文选择患者年龄、性别、病名、发病时间、治疗周期、体温变化、白细胞计数、中性粒细胞百分比等项目进行记录，用于汇总分析。治疗结果判断：以白细胞总数及中性粒细胞百分比恢复至正常参考值、发热病例体温降至正常（<37℃）、影象学检查证实原有肺野病灶出现明显吸收但未消失为好转，肺部病灶阴影消失为治愈。COPD患者记录中增加肺功能检查记录，对治疗终止（疗程结束）前的肺功能检测值（b）与治疗开始时肺功能检测值（f）的比较，以改善率（b-f/f）进行统计，选择指标为第一秒努力呼气量（FEV1.0）、最大通气量（VC）。
　　1.4 统计学分析
　　汇总结果以均值±标准差(X±SD)方式表示，统计分析以变异分析软件STATISTICA进行。以或然率p<0.05为有统计学意义。
　　
　　2 结 果
　　
　　2.1本研究中灌洗组平均既往住院次数显著高于对照组，经过灌洗治疗时的住院天数则显著短于对照组（参见表1）。
　　2.2入组病例分布情况见表2。
　　2.3灌洗组治疗疗程显著缩短（p<0.05，图1a），治愈率则显著高于对照组（p<0.05，图1b），多数病例经肺部CT检查证实病灶可完全消失，病灶残留率（治疗后病灶未消失例数/总例数）高于对照组，但因例数少，两组间对比，统计学上未显示显著性差异（图1c）。
　　
　　2.4 有两次及以上住院史，并经历过常规治疗和常规治疗加用肺泡灌洗治疗的7例COPD患者肺功能检查显示：患者两次治疗情况的比较，灌洗组肺功能的改善率较对照组显著升高b/f 各值均大于1.0，均值比较均有显著性意义，（p<0.05，图2）。
　　
　　2.5 耐药株产生率 灌洗组耐药率产生情况（3/32）与对照组（5/45）相比无显著差异（表3）。
　　
　　3 讨 论
　　
　　纤维支气管镜作为现代呼吸病诊治所必须的常用工具，因它能进入深部呼吸道、直观地展示疾病部位的病变状况，并且具有其可控性好、重复性强以及安全性高的特点和能够通过活检钳、毛刷、灌洗套管等工具直接用于临床呼吸道疾病的诊断和治疗等优越特性，在呼吸道相关疾病的临床诊治中被广泛运用，尤其对痰液粘稠、肺不张等的治疗即便在合并心脏病的严重呼吸道感染患者的救治中亦有明显的实用价值〔２〕。
　　慢性肺部感染是呼吸科常见的难治性疾病〔3, 4〕，常常病程迁延难以治愈，在临床实际中，给患者带来沉重的经济负担和巨大的精神压力。也给社会造成较大的经济损失，过多地占用医疗资源。本研究证实，对慢性肺部感染采用经纤维支气管镜支气管肺泡灌洗，可以缩短患者的病程，提高治愈率，从而减少医疗负担，改善患者的疾病状态、提高患者的实际生活质量〔4, 5〕；同时，有益于提高患者治疗的顺应性，规范慢性肺部感染的治疗。
　　入院次数可侧面反应患者的病重程度。在本研究中，虽然灌洗组平均既往入院治疗次数显著高于对照组，但经过灌洗治疗时的住院天数则显著短于对照组。在本研究观察期间对照组患者死亡1例，另有11例7个月后影象学检查证实肺部阴影未能明显吸收，而灌洗组则无死亡例，除1例慢性肺脓肿患者外，其余病例的肺部阴影完全吸收或大致吸收。影象学检查结果表明，未进行灌洗治疗的对照组中，肺部阴影较难消退，因此可以认为仅靠常规方法用静脉和/或口服抗生素治疗慢性肺部感染性疾病，难以完全治愈，而灌洗组则多数患者的肺部阴影可以消除，达到治愈的目的。证实了灌洗治疗对患者治愈率的提高有帮助。
　　从7例先后经历了两种治疗方法治疗的病例资料分析以及COPD患者肺功能比较中可以得知，灌洗组在缩短疾病治疗周期、肺部阴影吸收以及肺功能改善状况等各方面均优于未进行灌洗的患者组，这些结果证实了灌洗治疗在肺部感染性疾病治疗中的有效性。
　　灌洗组中有3例患者痰培养出完全抗生素耐药，对照组5例。使用抗生素直接在肺泡、支气管进行灌洗治疗，对耐药率的产生无显著意义的影响。
　　有资料表明，国内外较多地将肺泡灌洗技术运用于危重症患者的抢救和开放气道肺部感染患者、如呼吸机肺炎的治疗中〔6, 7〕，证明肺泡灌洗在安全性方面是可靠的。
　　综上所述，经纤支镜支气管、肺泡灌洗在临床慢性肺部感染性疾病的治疗中，是提高治疗效率、缩短病程的治疗手段，是慢性肺部感染性疾病治疗实际中的必要方法，对提高疾病的治愈率、改善病人的疾病状态、提高患者生活质量有显著帮助。在治疗中使用抗生素直接进行炎症局部的灌洗治疗，并不会增加致病菌耐药性的产生，有良好的应用前景。
　　
　　参考文献
　　〔1〕 王吉耀.肺脓肿.人民卫生出版社，2005：94-99.
　　〔２〕 孙坚，许萍.纤支镜在呼吸衰竭抢救中的应用.中国内镜杂志，2000，5（6）：36.
　　〔3〕 夏国际，徐劲松，黄国明.纤维支气管镜在机械通气合并肺部感染中的应用.中国医师进修杂志，2006，29（1）：52-53.
　　〔4〕 赖国祥，柳德灵，陈学香等.支气管灌注后注药辅助治疗难治性肺部感染.福州总医院学报，2002，9（1）：32.
　　〔5〕 李善群，钮善福，朱蕾.机械通气序贯应用抢救慢性阻塞性肺病呼吸衰竭.中国急救医学，1999，19（9）：540.
　　〔6〕 张永利，万献尧.经纤支镜灌洗治疗机械通气肺部感染患者的临床观察.中国临床医学，2006，13（1）：45-46.
　　〔7〕Jolliet P, Chevrolet JC. Bronchoscopy in the intensive care unit(J).Intensive care Med. 1992, 18(3):160-169.

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