双钢板内固定治疗成人肱骨远端骨折
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作者: 李峰
【摘要】目的：探讨双钢板内固定治疗成人肱骨远端骨折的治疗效果。方法：回顾及分析我院1999年2月～2004年1月应用双钢板内固定治疗肱骨远端骨折17例, 骨折按AO／ASIF分型，A 2型3例，A 3型5例，C 1型4例，C 2型5例。结果：随访时间10―18个月，平均11个月。按Aitken和Rorabeek标准进行功能评定，结果显示：优12例，良3例，可2例，差0例，优良率88.2%。结论：双钢板内固定治疗肱骨远端粉碎性骨折有适应症广及固定牢靠的优点，疗效满意。
【关键词】肱骨远端骨折； 双钢板；内固定
【中图分类号】R687.33【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）08-0160-01
成年人的肱骨远端骨折,特别是涉及关节面的骨折多为粉碎性，由于关节面完整性被破坏，骨折处骨皮质薄、关节面构造复杂的解剖特点，闭合复位难达到理想的效果，也易出现再移位。以往因缺乏理想的内固定材料及良好的固定术式，内固定常达不到早期活动的要求，开放复位造成的肘关节功能障碍、骨不连或畸形愈合者并不少见。随着内固定材料的增多及术式的改正，手术疗效已较为满意，但现内固定术式的选择仍有多样性。我院1999年2月～2003年11月应用双钢板内固定治疗肱骨远端骨折12例, 疗效满意，现报告如下。
1 临床资料
本组共17例，男11例，女6例，年龄最小19岁，最大62岁，平均41岁。均为新鲜骨折，其中摔伤2例，高处坠落6例，车祸9例，合并桡神经损伤1例。骨折类型按AO／ASIF分类［1］A 2型3例，A 3型5例，C 1型4例，C 2型5例。开放性骨折4例。本组患者均在伤后4h一15天内手术，绝大多数在24h以内。
1.1 手术方法：手术均采用侧卧位，胸前垫枕，承托上臂。臂丛麻，上驱血止血带。肘后正中“S”形切口，长9CM左右，纵形分开肱三头肌下部，也分离肱三头肌肌腱两侧显露骨折端的后方及侧方，注意保护尺神经。如有髁间骨折，首先将其复位，由外而内置入松质骨螺钉固定变为髁上骨折，然后再复位髁间骨折，分别置入预弯的内外侧小钢板螺钉固定。试行活动肘关节，检查被动功能及固定满意后，松开止血带，彻底止血，逐层缝合伤口。术后用石膏托将肘关节固定约在100°而非90°，这样可减轻对肘前血管的压迫，有利于血液循环。
1.2 术后处理：石膏托固定5周左右，拆除后即可渐行肘关节伸屈功能训练。术后抗菌素常规用药5d。开放性骨折适当延长。
2 结果
17例患者术后随访时间10～18个月，平均11个月。按Aitken和Rorabeek［2］标准进行肘关节功能评定：优：肘关节伸屈＞110°，无痛；良：肘关节伸屈＞75°，无明显疼痛3可：伸屈＞60°，有轻微疼痛，偶尔需止痛药缓解，日常生活影响不大；差：伸屈＜60°，经常疼痛，患肢日常仅能作为支撑物使用。本组结果：优12例，良3例，可2例，差0例，优良率达88.2%。没有骨不连及切口感染等并发症的发生。
3 讨论
3.1 手术治疗的优点：肱骨远端关节内粉碎性骨折，传统的非手术疗法因碎骨块无法完整复位固定，关节面重建不平整，复位固定的骨折也易再移位，处理比较困难，加上肘关节制动时间过长，常导致患者肘关节强直而丧失功能。以往手术治疗技术也不成熟，常因为增加损伤、术中复位固定不牢以及术后出现诸如骨不连、畸形愈合等并发症而导致肘关节功能障碍。
随着内固定材料的增多及术式的改正，手术疗效已较为满意，近10余年越来越多的骨科医师报告了手术治疗的优越性，尽管内固定的方法及手术入路不同，但结果均显示优于非手术治疗［3，4］。所以，如具备手术条件，肱骨远端关节内粉碎性骨折应行手术内固定治疗。
对于开放性骨折是否内固定过去多有争议，可以说所有开放伤口均为污染伤口，开放性骨折的切开内固定治疗，是有增加感染的机会。但骨折的良好复位固定，是恢复肘关节功能的基础，才能进行早期的关节功能活动。在开放性骨折的处理中，彻底清创是非常重要的一环，本组4例开放性骨折也没有骨不连及切口感染等并发症的发生。
3.2 手术入路的选择：对于复杂的肱骨远端粉碎性关节内骨折来说，尺骨鹰咀截骨入路是一种常用途径，该入路可以很好地暴露肱骨远端的全貌，可以直视下进行骨块的复位与固定，但其缺点也甚明显：创伤大，关节腔暴露时间过长，截骨后有骨不连的可能，制动时间长，不利于早期功能锻炼，术后的功能恢复有明显的影响。作者自行探讨了一种不损伤伸肘装置手术入路的可能性，采用的是经肱三头肌腱两侧结合三头肌钝性分离入路治疗肱骨髁间骨折入路，在完整保留伸肘装置的情况下，不但能满足髁间骨折的复位固定，还可使术者从容地处理髁上骨折，并在临床上取得了满意的疗效，是一种值得推广的手术入路。
3.3 双钢板内固定术式的优点：现常见的内固定术式包括：克氏针钢丝张力带内固定术、“Y”形钢板内固定术等。克氏针张力带虽然可以固定碎骨块，但有时难以达到解剖复位，固定相对欠牢靠，容易退针也是其一大的缺陷，所以限制关节活动时间较长而常导致肘关节功能恢复欠佳。
肱骨远端髁上后部扁平，而鹰嘴窝占据了肱骨远端后侧几乎50%的面积［5］。这种解剖特点使得肱骨远端髁上后部能放置钢板的空间减少，所以在“Y”形钢板内固定术中，钢板容易造成对鹰嘴窝的占位及遮挡，现有的“Y”形钢板也难以达到两髁远端，影响了两髁固定的牢靠，在鹰咀不截骨的手术入路中钢板放置也较困难。虽任何一种内固定并非完美，但相对“Y”型钢板而言，双钢板放置灵活,放置位置更为合理，可先处理一侧的骨折后再处理对侧的骨折，对鹰嘴窝的占位及遮挡更少。此外，“Y”形钢板费用比较贵，因而并非每个合适的病人均可选用，双钢板内固定术对于经济条件差的病人或基层医院无疑是很好的选择。
3.4 术中需注意的问题：肱骨远端关节内粉碎性骨折极不稳定，由于三头肌肌肉收缩应力的作用，术后两髁也易向后再移位，术中一方面要注意做好两髁间的复位固定，另一方面也要注意内外侧小钢板均需预弯置到两髁的远端，防止术后两髁向后再移位。一些难以达到牢靠固定的粉碎性骨折，术中再少要有一侧髁的牢靠固定，如两髁均固定不牢造成的术后两髁均移位，将给肘关节带来灾难性的后果。另外骨折复位固定的过程中尽量少的骨膜剥离减少术后骨不连的机会，注意肘关节的保护，前方及鹰嘴部尽量不剥离或不剥离以减少术后粘连，有利术后肘关节功能的康复。
3.5 结论：双钢板内固定术治疗肱骨远端关节内粉碎性骨折，它具有简便、易行、可靠等优越性，适用于多数类型的肱骨远端骨折。
参考文献
［1］ 荣国威，翟桂华，刘沂等译.骨科内固定［M］. 北京∶人民卫生出版社，90～91
［2］ Aitken GK. Rorabeck CH. Distal humerus fractures in theadults［J］. Clin orthop, 1986, 207: 191～ 194
［3］ Gupta R. Intercondylar fractures of the distal humerus inadults［J］.Injury. 1996, 27（8） :569～572
［4］ John H, Rossso R, Neff v. Operative treatment of distalhumeral fracure in the elderly［J］. JBJS（Br）. 1994, 76: 793～796.
［5］ 高士濂.实用解剖图谱四肢分册（上肢）.上海：上海科技出版社，1980.135
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