手术治疗胫骨平台骨折疗效分析
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作者: 廖集海 董桂甫 陆春 张均锦
（北海市人民医院骨科 北海 536000）
【摘要】目的： 探讨手术治疗胫骨平台骨折的方法及临床疗效。方法：分析本院2008年12月～2010年12月手术治疗胫骨平台骨折患者53例，对临床分型、治疗方法及预后进行综合评价。结果 ：53例病人术后平均随访18个月（6～34个月），其中优良率达90.6%。结论 ：手术对移位的胫骨平台骨折治疗是十分有效的方法
【关键词】胫骨平台；骨折；手术治疗；内固定
【Abstract】Objective To study the surgical treatment of tibial plateau fracture and clinical efficacy. Way analysis of our hospital in December 2008 - December 2010 Surgical treatment of tibial plateau fractures were 53 cases of clinical classification, treatment and prognosis of a comprehensive evaluation. Results 53 patients after an average follow-up of 18 months （6 to 34 months）, in which excellent rate of 90.6%. Conclusion of surgery on the shift of the tibial plateau fracture is a very effective method
【Keywords】tibial plateau; fracture; surgery; fixation
【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）06-0059-02
胫骨平台骨折是膝关节的常见骨折，多为高能量损伤所致［1］。严重的损伤常致胫骨平台压缩、塌陷和劈裂，以及关节不稳，严重影响膝关节功能［2］。由于致伤力的大小、方向、作用时间、伤者骨质的强度及受伤时肢体位置不同，骨折呈多种形态，可以是劈裂、压缩、粉碎骨折和单髁、双髁骨折，也可以合并半月板、韧带损伤，若治疗不当，术后易致平台再度塌陷，影响关节功能疗效。我院从2008年12月至2010年12月共治疗胫骨平台骨折53例，取得了满意疗效，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料:本组53 例，闭合性骨折50 例，开放性骨折3例；男39例，女14 例；年龄18～69岁，平均37.8 岁。致伤原因：交通事故32例，高处坠落伤11例，其他损伤10例，按Schatzker分型［3］，Ⅰ型3 例为单纯外侧平台劈裂骨折，Ⅱ型28例为外侧平台劈裂加塌陷骨折，Ⅲ型6 例为外侧平台塌陷骨折，Ⅳ型7 例为内侧平台骨折，Ⅴ型5 例为双侧平台骨折，Ⅵ型4 例为双髁及胫骨干骺端骨折。合并伤：侧副韧带损伤5例，交叉韧带损伤4 例，腓总神经损伤1例，半月板损伤6 例。
1.2 手术方法:硬膜外麻醉后，大腿根部置充气止血带。对于Ⅰ型无移位骨折，在C型臂X线片透视下撬拨复位骨折后骨膜外插入一4孔高尔夫型钢板，平台部置两枚螺钉，远端置一枚螺钉行空心加压螺钉固定。Ⅱ型、Ⅲ型采取膝外侧切口，于胫骨外侧放置高尔夫钢板、T钢板和胫骨近段外侧锁定钢板。Ⅳ型采取膝内侧切口，内侧放置T钢板和胫骨近段内侧锁定钢板。Ⅴ型、Ⅵ型根据骨折情况选择外侧或双侧切口，内、外侧分别放置高尔夫型、T钢板或胫骨近段内、外侧锁定钢板。切开关节囊和冠状韧带，检查半月板和韧带的损伤情况，从半月板下方显示胫骨平台，切除不能修复的半月板，暴露骨折端，观察平台的塌陷情况，对关节面塌陷的骨折于胫骨近段撬起骨折块，整复关节面。胫骨近端骨折缺损处嵌入自体髂骨，修复骨缺损并行韧带修复。C型臂X线机观察复位满意后，取事先选好的松质骨螺钉、解剖型钢板内固定。缝合冠状韧带，修复损伤的半月板及韧带。术后行负压引流，加压包扎。
1.3 术后处理及功能锻炼:术后常规使用抗生素，于关节囊外放置引流，48 h内拔除。所有患者48 h行股四头肌功能锻炼，3～5 d开始CPM机被动锻炼，有石膏外固定者3～4周后拆除行功能锻炼。术后根据X线片骨折愈合情况3个月开始部分负重，5个月完全负重。
2 结果
本组53例患者均获随访，平均随访时间18个月（6～34个月），所有骨折均获骨性愈合。术后未出现骨筋膜间隔综合征及下肢深静脉血栓等并发症。骨性愈合时间为3.5～6个月，平均5个月。无断钉、钢板折断并发症。1 例为Ⅵ型骨折且伴开放性损伤，术后伴有骨折延迟愈合而造成膝关节僵硬。2例伤口有渗液经换药后愈合，1 例皮肤坏死予转移皮瓣后愈合，其余均甲级愈合。X线检查未见胫骨平台发生Ⅱ期塌陷，无膝关节机械轴对线不良。治疗效果参照Merchant评分标准［4］，参照功能、疼痛程度、步态、膝关节稳定程度及活动范围等5个项目进行评分，本组优41 例，良7 例，可4例，差1例，优良率为90.6%。
3 讨论
最大程度恢复膝关节的功能（稳定、对位良好、活动正常和无痛）是胫骨平台骨折手术的主要目的，即是要求治疗达到解剖复位关节软骨面、重建关节面的平整，恢复下肢力线，早期功能锻炼及避免术后并发症。胫骨平台骨折的关节面达到解剖复位、坚强的内固定和塌陷骨折复位后的植骨被认为是胫骨平台骨折复位满意的三要素［5］。随着内固定技术的发展和更新，手术治疗胫骨平台骨折取得了较好的疗效。通过本组资料的随访，结合国内外文献，笔者体会到手术治疗胫骨平台骨折应注意以下几个方面。
3.1 手术指征和时机的选择:将关节面塌陷或移位超过5mm或轴向对线不良超过5°者列为手术指征。对于胫骨平台骨折，大部分术者均建议早期手术。伤后3天内早期手术可以缩短创伤反应持续时间，避免二次水肿等反应，有利于患者术后康复，同时可以缩短住院周期，节省医疗卫生资源，对于绝大部分Ⅰ～Ⅲ型骨折，损伤暴力较轻的Ⅳ～Ⅵ型骨折，如无影响手术切口的大片挫伤，可选择在此时期内手术。对于高能量损伤的复杂型骨折和难以判断创伤反应的病例，可以先行棉垫加压包扎外固定制动同时给予止血消肿等药物治疗，48 h后如出现张力性水疱的应待10～14天抗炎消肿治疗水疱彻底愈合后手术，无反应病例可即刻行手术治疗。
3.2 骨折复位的问题:这与骨折复杂程度及手术医师的临床经验相关。张贵林等总结了7种骨折手术复位不佳的原因：a）与胫骨棘相连的关节面同时出现旋转、塌陷，复位后关节面连续性已恢复，但中心出现凹陷；b）骨折块本身有压缩，而手术时未将压缩翘起；c）植骨不实，且螺钉拧得过紧，造成关节面再次移位；d）未清除胫骨平台骨折间夹有的碎骨；e）骨折整体复位垫起不足；f）手术中摄X线片投照角度不佳，造成复位良好的假象；g）骨折端过多填塞植骨，造成骨折分离移位。笔者认为应用三维CT正确显示骨折的特征，准确判断骨折的性质和程度，是取得手术满意疗效的前提，手术时严格依据骨折的临床分型、选择适当的手术入路、充分暴露胫骨平台骨折的关节面、彻底清理骨折创面、在直视下撬拨复位胫骨平台关节面并充分植骨，以提高骨折复位的满意度。汤旭日等主张术中使塌陷的整体复位垫起不足；f）手术中摄X线片投照角度不佳，造成复位良好的假象；g）骨折端过多填塞植骨，造成骨折分离移位。笔者认为应用三维CT正确显示骨折的特征，准确判断骨折的性质和程度，是取得手术满意疗效的前提，手术时严格依据骨折的临床分型、选择适当的手术入路、充分暴露胫骨平台骨折的关节面、彻底清理骨折创面、在直视下撬拨复位胫骨平台关节面并充分植骨，以提高骨折复位的满意度。汤旭日等主张术中使塌陷的关节面略高于原平台约3 mm，以防术后填充骨吸收，负重行走致骨折平台再次塌陷。
3.3 膝关节早期的功能恢复问题:解剖钢板内固定能形成较为良好的支撑固定，有利于膝关节早期功能锻炼，但过早负重可导致关节面塌陷，甚至内固定断裂。早期CPM锻炼能增加膝关节软骨营养和代谢活动，利于关节面骨折的磨合，促进软骨再生，消除黏连，防止关节挛缩。使用CPM机时开始活动度应小，循序渐进，逐渐增加CPM活动范围。笔者认为，术后16周禁止负重行走，3个月后扶拐下地，部分负重，根据病人的身体情况、骨折类型及X线片骨折愈合情况，才能完全负重。骨折线模糊的患者应在双拐扶持下行部分负重功能练习;骨折线清晰可见的，应继续行不负重功能练习，并及时补充营养或应用药物治疗，每隔2～4周复查X线片1次。X线提示达到骨性愈合时行关节负重的功能练习。对于高龄的骨质疏松患者及严重塌陷型骨折负重较晚，年轻患者则负重较早，平均约5个月。
4 结论
外科手术对移位的胫骨平台骨折治疗是十分有效的方法，选择合适的手术时机、术中骨折尽可能的解剖复位、可靠的内固定、术中尽可能保护和修复软组织结构、术后正确的关节功能锻炼是影响患者术后疗效的主要因素。
参考文献
［1］ Berkson EM, Virkus WW. High-energy tibial plateau fractures［J］. J Am Acad Orthop Surg, 2006,14（1）: 20-31.
［2］ Mahadeva D, Costa ML, Gaffey A. Open reduction and internal fixation versus hybrid fixation for bicondylar/severe tibial plateau fractures: a systematic review of the literature［J］. Arch Orthop Trauma Surg, 2008,128（10）: 1169-1175.
［3］ Luo CF, Sun H, Zhang B, et al. Three-column fixation for complex tibial plateau fractures［J］. J Orthop Trauma, 2010,24（11）: 683-692.
［4］ Zhuo N, Li Z, Ge J, et al. ［Comparative study on internal fixation and external fixation for the treatment of complex tibial plateau fracture］［J］. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi, 2008,22（8）: 952-955.
［5］ Rademakers MV, Kerkhoffs GM, Sierevelt IN, et al. Operative treatment of 109 tibial plateau fractures: five- to 27-year follow-up results［J］. J Orthop Trauma, 2007,21（1）: 5-10.
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