宫腔镜与开腹手术治疗子宫粘膜下肌瘤的对比研究
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作者: 施桂玲 雷志英 黄爱民
（右江民族医学院附属医院妇产科 广西 百色 533000）
【摘要】目的：探讨宫腔镜手术治疗子宫粘膜下肌瘤的临床价值。方法：选取108例诊断为子宫粘膜下肌瘤患者，随机分为两组，观察组56例，行宫腔镜电切术治疗子宫粘膜下肌瘤，对照组52例，行开腹切除子宫粘膜下肌瘤，对比观察两组术中术后情况。结果：两组均成功完成手术，无需输血，无临近器官损伤，术中术后均无手术并发症。观察组手术时间、术中出血量均小于对照组（P<0.01），术后禁食时间、肛门排气时间、术后住院时间均短于对照组（P<0.01）。两组术后复发率比较无显著性差异（P>0.05）。结论：宫腔镜电切术在子宫粘膜下肌瘤的治疗上具有明显的优越性，美观无疤痕，且保留了生育能力，临床上值得推广应用。
【关键词】子宫肌瘤；粘膜下；宫腔镜腔镜；电切术
【中图分类号】R713.4【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）06-0146-02
子宫肌瘤是妇科常见的良性肿瘤，育龄女性中子宫肌瘤发生率占20%-25%，其中粘膜下肌瘤占全部肌瘤的10%-15%［1］。传统治疗方式有使用才血管钳钳夹肿瘤蒂部扭断或切断，或开腹行切开子宫性肌瘤剔除术，如无生育要求且年龄较大，则行腹式或阴式全子宫切除。近年来，宫腔镜的应用发展使子宫粘膜下肌瘤的治疗发生了质的飞跃，逐渐取代了传统的治疗方法。我院2007年1月至2010年12月共进行宫腔镜电切术治疗子宫粘膜下肌瘤56例，疗效满意，现报道如下。
1资料与方法
1.1 一般资料:2007年1月至2010年12月我院共收治子宫肌瘤患者326例，其中108例经过妇检、B超、CT等检查，临床诊断为子宫粘膜下肌瘤，无合并妊娠，无内外科合并症，随机分为两组，观察组56例，年龄19-56岁，平均35.6岁。均有性生活史，未产妇11例，经产妇45例。肌瘤大小（以B超测量肌瘤最大径线为准）平均2.8CM（1.5-6.3cm）。单发肌瘤45例，2个以上多发肌瘤11例。对照组52例，年龄24-57岁，平均38.6岁。均有性生活史，未产妇9例，经产妇43例。肌瘤大小平均3.2CM（2.5-7.6cm）。单发肌瘤37例，2个以上多发肌瘤15例。两组病例在年龄、孕产次、肌瘤大小、肌瘤数目等比较均无显著性差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 粘膜下肌瘤分型：根据国际宫腔镜中心荷兰分中心的分类标准［2］，O型：有蒂粘膜下肌瘤，未向肌层扩展；I型：无蒂粘膜下肌瘤，向肌层扩展<50% ；Ⅱ型：无蒂粘膜下肌瘤，向肌层扩展≥50%。
2方法
2.1 术前准备:手术时间选择在月经干净3-7天内进行，术前检查血常规、尿常规、粪常规、凝血六项、输血前五项、肝肾功能、电解质、心电图、胸正位片，确定无手术禁忌症。子宫肌瘤脱出于阴道内者术前常规阴道冲洗。行宫腔镜治疗者术前十小时给予阴道后穹窿内放置米索前列醇片400μg。
2.2 手术方法:对照组采取传统手术方式，行子宫粘膜下肌瘤剥除术或全子宫、次全子宫切除术。观察组行宫腔镜下电切术治疗子宫粘膜下肌瘤，采取膀胱截石位，麻醉成功后，使用宫颈扩张器扩宫口至12mm，以5%的葡萄糖作为膨宫介质（有糖尿病者使用4%甘露醇），宫腔镜电切环经宫颈进入官腔，首先观察宫腔内肌瘤大小、部位、与肌瘤关系及瘤蒂的宽度，根据肌瘤的类型及有无生育要求，分别采用刨根法、旋切法及开窗法［3］。对有生育要求者，为保护子宫内膜，用针型电极在肌瘤最突出部纵形切开内膜及包膜，将内膜与肌瘤组织分开，再用环形电极将肌瘤逐一切除。术者采用切割、钳夹、捻转、牵拉、娩出五步手法完成手术［4］。采用超声监测手术过程，术中持续点滴缩宫素。切除组织称重量后送病理检查。术后预防性使用抗生素2-4天。
2.3 观察项目:两组术中术后情况，包括手术时间、术中出血量、术后镇痛药使用率、术后禁食时间、肛门排气时间、术后住院时间以及术后复发率等。
2.4 统计学处理:运用SPSS 10.0统计软件。计量资料采用t检验，计数资料的比较采用χ2 检验，以P<0.05为有统计学意义。
3 结果
3.1 两组术中术后情况的比较:两组均成功完成手术，无需输血，无邻近器官损伤，术中术后均无手术并发症。观察组的手术时间、术口大小、术中出血量、术后镇痛药使用率均小于对照组（P<0.01），术后禁食时间、肛门排气时间、术后住院时间均短于对照组（P<0.01）。见表1。
3.2 随访情况:术后随访常规于术后1、3、6、12个月进行随访，以后每年1次门诊复查随访，了解月经情况、肌瘤有无复发、有生育要求者受孕情况。观察组56例,随访到53例，随访率为94.6%，月经恢复正常，无复发，3例自然受孕，自然分娩。对照组52例，随访到48例，随访率为92.3%，月经恢复正常，无复发，2例自然受孕，手术分娩。两组随访率、复发率比较均无显著性差异（P均>0.05）。
表1 两组术中术后情况的比较
4 讨论
4.1 手术方式的选择:传统的子宫粘膜下肌瘤治疗，对于未脱出宫颈的粘膜下肌瘤，多采用切除子宫的方法，有生育要求的则开腹剖开子宫行肌瘤剥除术，虽然保留了子宫，但是出血多，创伤大，子宫留有疤痕及妊娠后有子宫破裂的风险，术后再次妊娠剖宫产率高。宫腔镜下电切术是借助摄像系统光源和特殊器械在子宫腔内进行手术操作，近年来随着宫腔镜器械研制的发展，操作者技术水平日趋娴熟，宫腔镜与开腹手术相比有着无比的优越性。本研究中两组均成功完成手术，无需输血，无邻近器官损伤，术中术后均无手术并发症。观察组手术时间、术中出血量均小于对照组（P<0.01），术后禁食时间、肛门排气时间、术后住院时间均短于对照组（P<0.01）。提示宫腔镜手术具有创伤小，不开腹，出血少，手术时间短，术后恢复快住院时间短，保留生育能力等优点，子宫无切口，不破坏子宫的正常结构和形态，就减少了剖宫产的机会，容易被患者接受。观察组术后复发率与对照组比较无显著性差异（P>0.05）。Pace等［5］学者研究指出经宫腔镜子宫肌瘤切除术是治粘膜下肌瘤的最佳方法，本组资料显示术后患者满意度与报道相符。宫腔镜电切术是保留患者的生育要求或保留子宫的最佳选择，同时也为不孕患者提供了一个较好的宫腔环境，减少流产、早产的风险。
4.2 手术的安全性:术前通过B超及宫腔镜检查确定肌瘤大小、部位、数目、突出宫腔程度及肌瘤距浆肌层外围的厚度是手术成功的前提。选择适宜的手术对象是取得手术安全、疗效确切的关键。其适应证为:月经过多或异常子宫出血；子宫大小一般限于10周妊娠大小，宫腔限于12cm； 粘膜下或内突壁间肌瘤的大小一般限于5cm以内；粘膜下肌瘤的蒂部大小限于5cm；子宫无癌变；脱垂于阴道的粘膜下肌瘤，其大小或蒂部粗细不限。术中全程应B超监测下进行，特别是对切除较大的肌瘤具有指导作用，并可预防和提示子宫穿孔的发生。由于充盈的膀胱和膨宫液之间形成对比,可以清楚地指导进镜的深度和切割方向。引导术者将瘤体切薄或成椭圆形，以便用卵圆钳夹住瘤体拧出，指导手术安全顺利完成。
4.3手术的并发症 宫腔镜电切术的并发症有子宫穿孔、水中毒、低钠血症、出血、感染、栓塞等，术中需特别注意水过度负荷（即水中毒）并发症问题，膨宫压力一般控制在11-16kPa，上限不超过27kPa［6］。一旦估计膨宫液出、人量差达1000-l500ml时，即终止手术并做出相应处理［7］。有文献报道［8］，建议手术时间不宜超过90分钟。本研究观察组中手术时间最长不超过30分钟，术中B超监护，无子宫穿孔、低钠血症、水中毒的发生。宫腔镜手术出血量不多，术中必须严格止血，保证术后宫腔不能有活动性出血，如果电切环不能彻底止血，可用电凝滚球协助
止血。配合使用缩宫素，不但可以使壁间残余肌瘤内突，更有利于切除平滑肌瘤，而且能有效地防止术后出血。
综上所述，我们认为，宫腔镜手术在子宫粘膜下的治疗上较传统开腹手术具有明显的优越性，值得临床上推广使用。
参考文献
［1］ 乐杰.妇产科学［M］.7版. 北京：人民卫生出版社，2008，（1）：269.
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［3］ 王晓雷，李丽宏，丛涛，等.宫腔镜治疗粘膜下子宫肌瘤的临床［J］.国际实用妇科与产科杂志，2002，18（9）：548.
［4］ 夏恩兰.宫腔镜子宫肌瘤切除术［J］. 实用妇产科杂志，2005，21（7）：387.
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［6］ 冯缵冲，邵敬於实用宫腔镜学［M］上海：上海医科大学出版社，1999：21-25.
［7］ 施永鹏，冯缵冲.粘膜下子宫肌瘤的官腔镜电切除术（附103例临床分析）［J］.实用妇产科杂志，1999，1 5（1）：52.
［8］ 侯新彩.宫腔镜电切子官粘膜下肌瘤52例临床分析及护理［J］.江西医学院学报，2006，46（2）：160-161
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