坎地沙坦脂和非洛地平联合治疗对高血压患者肾功能的保护作用

来源:用户上传      作者: 寇晓睿

　　（吉林省白山市中心医院内四科 吉林 白山 134300）
　　【中图分类号】R544.1 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2011）06-0357-02
　　 心，脑，肾均是原发性高血压病理发展过程易受累的重要器官尤其是肾脏在高血压早期已受到病理性损害，微白蛋白尿是高血压患者肾损害程度可靠指 标。血管紧张素II受体拮抗剂可在降低血压同时减轻高血压引起肾损害，减少蛋白尿排出，保护肾功能。钙离子拮抗剂对肾脏保护作用如何？本研究意在比较坎地沙坦脂及非洛地平分别及联合用后对高血压患者的降压作用及对肾功能的影响。
　　1 对象与方法
　　1.1 对象：123例病人均为我院2009-1-12月住院及门诊病人，男；81，女：42，年龄：41-72，平均：58.8+7.9岁，所有患者均根椐1999年WHO/ISH标准，其中1级20例，2级80例3级23例，经临床和实验室检查排除继发性高血压，糖尿病，药物因素引起的肾损害，所有患者随机分为坎地沙坦脂组41，非洛地平组42，非洛地平及坎地沙坦脂联合治疗组43人，三组间年龄、性别、病情构成比无差异p<0.05）
　　1.2 方法：所有病人受试前停用影响肾功能药物及其它降压药2周，治疗前3天每天同时间测同侧上肢血压2次，连续3天，取平均血压作为治疗前基础血压。三组病人分别于晨起口服坎地沙坦脂8毫克（渐江金立源药业有限公司生产），非洛地5毫克（湖南德康制药股份有限公司生产）坎地沙坦8毫克，非洛地平5毫克，1次/日，每天监测血压1次。如2周后血压仍末降到正常（〈140/90）则坎地沙坦加至16毫克，非洛地平加至10毫克，疗程12月。
　　1.3 观察指标：服药前及疗程结束后分别测三天同一时间血压，疗程前后测24小时白蛋白（ALB）.24小时尿蛋白，尿β-微球蛋白（β-MG），血尿素氮（BUN），血肌酐（CR），尿β-MG及时24小时尿白蛋白用放免法测定；24小时尿蛋白定量用磺基水杨酸法。血BUN，CR用全自动生化分析仪测定。
　　统计学处理：各组实验数据均以±S 表示，本组治疗前后显著性检验以配对计量t检验，各组间数据显著性检验用方差分析；以p<0.05为显著性差异限值。
　　2 结果
　　各组降压作用见表1
　　表1 三组病人治疗前后血压的变化X±S
　　
　　 *治疗前后自身比较p<0.01,#治疗12月后坎地沙坦组及非洛地平组比较所有p<0.05
　　由表一可看出治疗12月后三组病人血压均明显下降，坎地沙坦及非洛地平组降压幅度无差异，联合用药组降压幅度明显高于单独用药组（p<0.05）.
　　对肾功能影响见表2
　　表2 三实验组治疗前后肾功能指标变化X±S
　　
　　 与治疗前比*p<0.05#p<0.01a治疗后两单独治疗组相比p>0.05b治疗后联合治疗组与两组单独治疗相比p<0.01
　　三组实验者治疗后24小时尿白蛋白，24小时尿蛋白的下降幅度均与血压变化无显著相关性（p均>0.05）3 讨论
　　高血压与肾功能之间存在互相影响，高血压对肾脏损害的机制有多种，高血压早期由于肾血管，尤其是入球小动脉的自动收缩调节功能，使肾小球滤过压不随血压的增高而明显升高，肾损害较轻。当高血压持续存在，入球小动脉失去自身调节，则肾小球毛细血管压力增高，同时，血管紧张素收缩出球小动脉，而进一步增加肾小球毛细血管静血压。这样虽然维持了肾小球滤过率，但同时又增加了肾小球基底膜通透度，导致蛋白质丢失增多，持续蛋白尿又加重了肾小管损害，加速肾小球损害，最后出现肾功能不全。本研究中三组高血压II期患者治疗前24小时尿白蛋白，24小时尿蛋白排泄均增多，说明肾小球、肾小管功能受损。
　　高血压的现代治疗认为抗高血压更重要的是保护靶器官，对于高血压治疗中的肾脏保护重要是改善肾入、出球小动脉的血流动力学，保持和恢复肾小球滤过功能。坎地沙坦酯在体内迅速分解成活性代谢产物坎地沙坦，坎地沙坦为选择性血管紧张素II受体拮抗剂，通过与血管平滑肌ATI受体结合而拮抗血管紧张素II的血管收缩作用，从而降低末稍血管阻力同时通过抑制肾上腺分泌醛固酮而发挥它的降压作用。非洛地平为二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂，能可逆性地竟争二氢吡啶结合位点，可阻断血管平滑肌细胞的钙内流进而扩张外周血管降低血压,保护靶器官。其可能是通过以下机制保护肾功能：扩张肾小球入球小动脉作用大于扩张出球小动脉作用，使肾脏血流量增加和肾小球滤过率升高，改善肾脏缺血状态。同时也造成肾小球内压力升高，损害肾小球基底膜，加重肾脏的损害。但钙通道阻滞剂作用于周围血管系统，使全身血压降低，抵消了扩张入球小动脉造成的肾小球内压升高，总效果是降低肾小球内压，降低尿蛋白和保护肾脏功能。此外钙通道阻滞剂通过调节大分子物质通过肾小球基底膜，降低残佘肾组织的代谢活性，减少自由基形成等机制达到保护肾脏功能的目的。本组研究中两药联合及单独应用均可显著降低高血压病人血压。两药单独治疗组降压效果相比无显著性差异，联合治疗组效果优于单独治疗组，坎地沙坦酯及非洛地平分别治疗 后均能显著降低高血压病人24小时尿白蛋白，24小时尿蛋白，尿β-MG，且这几种尿蛋白的降低幅度两组间无显著性差异，联合治疗组对高血压病人尿24小时的蛋白，24小时尿蛋白，尿β-MG降低幅度明显高于坎地沙坦组及非洛地平组，说明两药联合治疗对减少尿蛋白的排泄，保护肾功能有一定相加作用，本研究还发现三组病人血压下降幅度与尿24小时白蛋白，24小时尿蛋白，尿β-MG降低幅度之间无显著相关性，因此推测坎地沙坦和非洛地平减少尿蛋白的排泄，保护肾功能的作用是药物本身对肾脏血流动力学及其它方面的调节作用而与血压下降无直接关系，其机理为坎地沙坦酯对肾脏具有血管紧张素转化酶抑制剂一样的作用，尤其对肾脏组织有很强的亲和力，能明显降低肾组织局部Ahg水平从而降低肾小球小动脉阻力，降低肾小球毛细血管内压。降低肾小球基底膜通透性，减少蛋白尿的排泄，改善和保护肾功能。另外可能还有其他的作用机制：抑制肾小球系膜细胞异常增殖，阻滞细胞外其质合成增加，延缓肾小球硬化的进展；独特的改善肾间质纤维化延缓肾小球硬化进展作用；下调转化生长因子β表达，减少糖蛋白，胶原等细胞外基质蛋白的表达和沉积，延缓肾脏肥大过程；当血管紧张素受体II1型被血管紧张素II受体拮抗剂阻断，II2型受体表达增加，进一步激活激肽，一氧化氮等系统，造成内皮依赖性的血管扩张，调节肾小球的血流量。非洛地平不仅能扩张肾脏入球小动脉，亦能扩张肾脏出球小动脉，从而降低肾小球囊内压，减轻高血压所致肾损害，具有增加肾血流量，降低肾功能小球内压，利尿、利钠及抑制肾脏病变，血管高压性病变的发生和发展的作用，两药联合应用，坎地沙坦酯可缓解钙离子拮抗剂对交感神经和肾素血管紧张素糸统的活化作用，而非洛地平的负钠平衡作用能减少体内钠水储留，并且对肾小球系膜及肾脏线粒体有保护作用,从而降低蛋白尿。
　　总之，坎地沙坦和非洛地平均有较好降压作用，且均能减少24小时尿蛋白排泄，降低尿β-MG，减少肾损害保护肾功能，两药联合治疗对减少24小时尿蛋白排泄，保护肾功能有一定相加作用。值得临床推广使用。
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