PICC置管的应用及护理
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作者: 何红亚
【摘要】PICC 是一种新的静脉输液技术，留置时间长，并发症少。目的：为肿瘤化疗、长期静脉营养病人建立良好的静脉通路，保证药物准确输入避免药物产生的局部反应，为患者提供中、长期的静脉输液治疗。方法：由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、颈外静脉、股静脉）穿刺插管，置入上腔静脉或锁骨下静脉进行治疗。优点：操作方法较为简单、安全性高，既减少了反复静脉穿刺给患者带来的痛苦，又保护了血管。缺点：主要是导管价格比较昂贵，要求护士的穿刺技术过硬，避免给患者造成损失。我院从2009年12月开展此项技术，取得了较为满意的成绩。现将我对PICC在工作中的应用和护理体会总结如下。
【关键词】PICC；置管体会；并发症；护理
【中图分类号】R472【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）04-0178-02
1 什么是PICC？其目的是什么？
1.1 PICC全称：由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、颈外静脉、股静脉）穿刺插管，其尖端定位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管。
1.2 目的：为肿瘤化疗、长期静脉营养病人建立良好的静脉通路，保证药物准确输入，避免药物产生的局部反应，为患者提供中、长期的静脉输液治疗。PICC 是一种新的静脉输液技术，留置时间长，并发症少。既减少了反复静脉穿刺给患者带来的痛苦，又保护了血管，目前已广泛应用于临床。
2 PICC适应症与禁忌症
2.1 适应症
（1）输液疗程在2周以上的静脉输液病人；
（2）化疗病人（药物以碱性为主要）；
（3）完全性肠外营养病人（TPN）；
（4）脱水剂治疗的病人；
（5）使用刺激性强的药物；
（6）家庭病床的病人；
（7）部分早产儿。
2.2 禁忌症
（1）肘部静脉条件差;
（2）乳癌术后患侧臂静脉;
（3）硬化的静脉;
（4）血糖控制不好的糖尿病人;
（5）穿刺部位有感染或损伤。
3 PICC置管体会
3.1 置管前宣教:PICC成本高,如置管失败或置管后护理不当，会给患者造成躯体痛苦及经济损失。所以置管前应评估病人的经济能力，和病人及家属进行交流，讲解置管的好处、目的、操作过程及费用情况，把术中和术后可能出现的各种情况做出估计，使患者及家属对置管心中有数，消除紧张心理，配合置管，并签署PICC置管同意书。
3.2 穿刺前的准备
（1）术前常规检查血常规、血糖、出凝血时间。
（2）根据患者的具体情况及治疗需要，选择合适型号的导管。
（3）穿刺部位首选为贵要静脉，其次为肘正中静脉，头静脉及颈外静脉。穿刺最好选择右侧肢体，最佳穿刺点为肘窝下两横指处。
3.3 置管时注意事项
（1）置管前将患者床头抬高15度。
（2）选择贵要静脉置管时，手臂外展90度为宜，选择头静脉置管时，手臂外展与身体角度小于30度，摆放体位合适，可减少导管异位几率。
（3）接触导管前尽量将手套上的滑石粉冲洗干净。
（4）当导管送至腋静脉时需要让患者头部转向置管侧，下颌尽量贴近肩峰，低于置管
锁骨下窝，或让助手协助用手压迫置管侧的颈静脉，防止导管向上进入颈静脉。
（5）穿刺时严禁来回探测血管，以免对血管内膜造成机械性损伤。
（6）操作后应详细记录：导管的名称、置入的长度、有无外露长度、穿刺静脉的名称、穿刺日期，并建立PICC日常维护卡。准确及时进行护理记录。
（7）PICC置管后均进行DR胸片检查，确定导管尖端位置，一旦发现PICC尖端异位，立即处理，避免深静脉血栓及心包填塞等并发症的发生。
4 置管后护理
4.1 置管后24小时内观察穿刺局部有无出血和渗血，疼痛等症状，如有出、渗血及时更换敷料并纪录。可常规弹力绷带包扎24小时后予以换PICC膜。
4.2 首次更换敷料于穿刺24小时后，以后可每周更换透明敷料2－3次。汗液浸湿敷料后需及时更换。
4.3 更换敷贴时要从下往上撕贴膜，动作轻柔，防导管脱出。操作时要严格执行无菌技术，防止静脉炎发生。
4.4 每天输液前先用20ml生理盐水正压冲管，输液完毕后再用20ml肝素钠盐水正压封管1次／日，有出血倾向的患者可以用NS10ml／3次／日。。需要长时间输注的高浓度营养液每日要定时冲管，以防堵管。
4 潜在并发症的护理
4.1 穿刺部位出血和血肿:术后第1天针眼处会有不同程度的渗血是正常现象，可常规给予弹力绷带包扎24小时，并给予穿刺侧肢体制动24小时，抬高穿刺侧肢体15～30°，促进静脉回流。如出血较多，嘱患者屈肘10～20 分钟或加压包扎，必要时遵医嘱给予止血药物。
4.2 感染:置管时及输液过程中应严格执行无菌操作，规范更换PICC敷料。如患者出现不明原因的寒战、发热、穿刺部位红肿热胀、化脓等，拔出导管行细菌培养与药敏试验，加强局部每日换药（涂消炎药膏），根据药敏结果，全身抗感染治疗。
4.3 静脉炎:静脉炎的发生率4%左右，多发生在置管后7天内。一旦发生应立即处理，抬高患肢，避免剧烈活动，用湿热敷3―4次／日，每次20-30分钟（以硫酸镁为佳），采用效果不好应拔管。若发生血栓性静脉炎应无条件拔管、溶栓治疗。
4.4 导管阻塞:给药时感觉阻力、输注困难、无法冲管、无法抽到回血、输液速度减慢或停止，应先检查导管是否打折及病人体位，确认导管尖端位置正确，用10ml注射器缓慢回抽方法或采用肝素或尿激酶溶栓法，使导管通畅。切岂用暴力方法推注来清除凝块。
4.5 导管脱出:穿刺点宜选择在关节活动之上，指导病人穿袖口宽松的衣服。对导管插入深度进行记录，每天交接班；给患者做护理及治疗时，避免牵拉导管，嘱咐患者勿做剧烈的手臂运动，以防止导管脱出。若为出院带管者，则可用长丝袜套在穿刺侧肢体处，可防导管脱出。导管脱出后要观察导管是否完整，并在护理单上记录，必要时可重新置管。
4.6 导管断裂:不用力冲管、使用10ml注射器封管、正确固定、避免使用利器、不在导管处缝线或使用缠绕胶带。若发生导管断裂快速反应处理，加压固定导管，用手指按压导管远端的血管或立即于上臂腋部扎止血带，病人制动，确定位置，介入方法取出导管。
5 拔管护理
当治疗结束或出现严重并发症时，及时拔管。拔管前向患者讲明操作过程，嘱其全身放松。患者取仰卧位，将病人手臂与身体成45°，去除敷贴并消毒，缓慢的将PICC导管与皮肤平行退出，如有阻力，停止拔管，热敷20～30分钟后再拔管。穿刺点加盖小纱布止血，予PICC敷贴隔绝空气，防止气栓。拔管后要观察导管是否完整，按压穿刺点5分钟以上，无菌纱布覆盖穿刺点，胶布固定24小时。嘱患者拔管后24小时内减少穿刺肢体活动，以防出血。并在护理单上及时记录。
6 带管出院指导
（1）加强健康教育力度，鼓励病人学会自我护理，同时做好家属及同住者的宣教工作。
（2）带管者可从事一般日常活动，但要避免置管侧提重物或作引体向上、上举哑铃等持重锻炼，勿做剧烈运动。
（3）告知患者及家属体外导管的长度、封管及更换敷料的日期，及时来院处理。
（4）告知患者及家属注意观察针眼周围皮肤有无红肿热痛、渗出等，如有异常及时复诊。
（5）禁止在置管侧肢体测量血压。
（6）带管者可以洗澡，在洗澡时，局部用保鲜膜包裹表层，上下用胶布贴住，防淋湿。若有浸湿，及时更换敷料。
总之：PICC置管穿刺操作方法较为简单、安全性高、留置时间长、并发症发生率低。与CVC置管比风险小、易观察。不仅减轻了反复穿刺给病人带来的痛苦，而且减轻了护士的工作量，使护理操作简单化，提高了护士工作效率，在临床工作中值得推广应用。
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