腹腔镜下全子宫切除术85例临床分析

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　　【摘要】 目的 探讨腹腔下全子宫切除术的安全性及优越性。方法 对我院2008年4月至2010年3月间85例腹腔镜下全子宫切除术患者进行回顾性分析。结果 全部病例均在镜下完成,无中转手术,术中出血术后恢复快,住院时间短,有1例输尿管损伤,经开腹修补愈合,2例下肢腓肠肌静脉小血栓形成,经治疗痊愈。结论 腹腔镜下全子宫切除术是一种安全、有效能替代部分开腹及阴式子宫切除达到同样治疗效果的一种新方法,适用于临床广泛开展。
　　【关键词】 腹腔镜;全子宫;切除
　　
　　子宫切除术式多样,怎样选择获利最大的、损伤最小的子宫切除术始终是妇产科医师和患者最关心的问题。而由于子宫切除术在妇科的普遍性,方式的合理选择更成为影响日常临床工作的重要问题。腹腔镜全子宫切除术具有组织损伤小,肠道干扰少,术后恢复快,病痛轻,切口小等优点,越来越受到医务人员及患者的青睬。就我院使用PK刀开展85例腹腔镜全子宫切除术,取得满意效果,现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 研究对象 自2008年4月至2010年3月间,我院妇科收治疗腹腔镜下全子宫切除术(TLH)患者85例,术前常规体检排除子宫颈原位癌以外的其他恶性肿瘤患者,术前诊断及手术指征如下:子宫肌瘤66例,子宫腺肌瘤12例,难治性功能失调性子宫出血2例,宫颈鳞状上皮内瘤样病变Ⅱ~Ⅲ级3例,子宫内膜不典型增生2例,伴有卵芽瘤5例,子宫内膜异位症4例,曾有上腹部手术史12例。患者年龄37~65岁,平均(46.4±5.5岁)伴有肥胖患者6例,糖尿病患者4例,妇科检查子宫正常大小7例,<12孕周64例,>12孕周14例。
　　1.2 手术方法 所有患者均采用气管插管,静吸复合全身麻醉,术中监测动脉血二氧化碳及血氧饱和度,生命体征等。使用Stoze腹腔镜设备及必要的腹腔镜手术器械,所用PK刀为英国佳乐设备及五合一操作钳。患者取膀胱截石位,头低臀高30°,常规消毒腹部及会阴部皮肤后铺巾,导尿置举宫器,在脐部穿刺注入二氧化碳建立气腹后置入10 cm troca,放腹腔镜,在右下肢相当于麦氏点处,左侧耻骨联合上3 cm,避开侧脐韧带处分别置入0.5 cm troca,术后子宫大小与左侧腹壁外侧置入1.0 cm troca,镜下探查盆腹腔脏器结构后手术。
　　用PK刀凝切双侧圆韧带,输卵管狭部及卵巢固有韧带(如行附件切除则凝切骨盆漏斗韧带),前面阔韧带一起切掉,切口下缘到膀胱反折腹膜水平,剪开膀胱反折腹膜下推膀胱,助手尽量把子宫举向操作对侧,分离宫旁组织,暴露子宫血管。以PK刀紧贴子宫下段电凝子宫血管,待血管闭合后切除。以PK刀紧贴子宫凝切子宫主韧带及骶韧带,达子宫外口水平,用剪刀将阴道前壁剪开取出举宫器,以消毒纱布制作成直径约4~5 cm阴道塞子塞入阴道,防止二氧化碳气体外溢,保持腹腔压力,在腹腔镜下用剪至穹窿部将宫颈完整切掉,经阴道将子宫取出。
　　子宫阴道取出法:若子宫大取出困难时,则将子宫像“削苹果皮”环形旋切,或去核法、碎瘤法、对半切开法,减少体积也可以用联合方法,将子宫顺利取出。
　　消毒阴道后,1号爱惜康肠线向阴道置入腹腔,重新建立全腹以1号爱惜康肠线在腹腔镜下缝合阴道残端及双侧主韧带、骶韧带残端,同时两侧子宫血管断端一并缝扎,最后缝合盆腹膜。如合并其他病变可根据情况进行相应手术治疗。如遇阔韧带肌瘤或宫颈旁肌瘤应先剥离肌瘤,将输尿管推到盆壁而不致损伤。
　　2 结果
　　2.1 术中情况 85例全部TLH完成。手术时间:188~67 min,平均时间为(98.25±30.32)min,术中估计出血量(50~240 ml),平均(82.24±28.25)ml。术中无发现脏器损伤。
　　2.2 术后情况 85例均于术后6~8 h开始进流质,术后20 h左右下床活动,术后导尿48 h,术后恢复排气时间16~32 h平均(22.48±5.58)h,术后3 d体温平均(37.4±0.5)℃,术后住院时间4~12 d,平均(6.2±1.8)d。
　　2.3 术后并发症 1例术后7 d发现输尿管膀胱瘘,开腹行修补术后愈合。2例术后3~6 d发现下肢腓肠肌小静脉血栓,经小分子肝素皮下注射及华法林全口腹后治愈。
　　3 讨论
　　3.1 优点 腹腔镜全子宫TLH切除术是指在腹腔镜下将子宫体及子宫颈完全切除,并经阴道将切除的子宫取出,之后在腹腔镜下缝合阴道断端及腹膜反侧。
　　3.1.1 它既有开腹清晰的视野,又有阴道手术不了解盆腔情况所带来的弊端,还可以对其他疾病,如子宫内膜异位症切除卵巢肿瘤剥除,盆腹腔粘连、松解阴道断悬吊等进行同时处理,兼具微创手术切口小,出血少,术后疼痛轻恢复快等优点。
　　3.1.2 从本组病例中,患者术后恢复情况明显较开腹手术恢复快。
　　3.2 主要适应证及禁忌证 子宫肌瘤、子宫腺肌瘤、难治性功能失调性子宫出血、子宫内膜不典型增生、子宫颈鳞状上皮内瘤样病变、宫颈原位癌。
　　因为TLH保持子宫的完整性,即伴有早期子宫内膜癌漏诊亦不会污染盆腹腔,完整切除病变的子宫颈,因腹腔镜手术失去手的触觉功能,手术空间有限,微型的手术器械协助有限等一般不适用于子宫明显增大(>20孕周),严重盆腔粘连,重度子宫内膜异位症,直肠子宫陷凹封闭及子宫脱垂,全身出血性疾病患者,严重心血管疾病、呼吸系统疾病等不能耐受麻醉者。
　　3.3 TLH术中出血少原因 以腹腔镜术中需形成全腹,使腹腔内的正压力对术中的浓血及小血管、毛细血管的出血产生压迫作用,止血快。其次,PK刀应用于TLH其具有止血确切对双极电凝热传导范围小,产生焦痂少,对切割周围组织损伤小,在分离重要脏器粘连时提高了手术的安全性,无烟雾,不影响视野,五合一刀头,一械多用操作方便,从而达到了减少手术时间的目的。另外,腹腔镜手术其实就是一种解剖性手术,操作者充分理解子宫及其周围组织及血管的解剖结构,边分离分电凝边切断,只要一把PK刀,可以达到无血手术。
　　3.4 术中术后并发症 本组病例中,患者术中出血少,术中无发现并发症,术后7 d发现一例输尿管膀胱瘘,经开腹修补术全愈。据报道,泌尿系统损伤是子宫切除最易发生的并发症,泌尿系损伤包括膀胱损伤和输尿管损伤。相较于膀胱损伤、输尿管损伤发生率为1.2%。输尿管损伤少见,常于术后一周出现,症状包括发热、腹膜炎等,一旦发现立即处理。输尿管损伤易发生部位有五处,近骨盆漏斗韧带处、侧盆壁、子宫动脉下方、进入宫骶韧带处及膀胱入口处,尤其是分离盆腔粘连或电灼子宫内膜异位症及宫骶韧带止血时易损伤。若遇阔韧带肌瘤或宫颈旁肌瘤或子宫体过大时应先游离外推输尿管防止损伤。
　　3.5 并发症预防的方法
　　3.5.1 包括熟悉输尿管解剖运行,必要时先解剖输尿管也可术前插入输尿导管各种指标。输尿管损伤治疗可采用double丁管或吻合术。
　　3.5.2 在操作时嘱助手尽量把宫体举向操作的对侧,使宫旁组织远离输尿管。
　　3.5.3 使用PK刀或其他电凝器械时应尽量贴近宫颈远离输尿管,分离骶主韧带时不要过多,此处无大血管但仍注意防止损伤输尿管。
　　3.5.4 对于盆腔粘连严重,分离困难者,应及时中转开腹手术。
　　总之,腹腔镜全子宫切除术为子宫切除提供了一种新的手术方式,只要合理选择适应证,熟悉解剖结构,熟练掌握腹腔镜操作技巧,腹腔镜全子宫切除术是安全可靠的。随着腹腔镜手术器械的更新,LTH将有更广泛应用及推广价值。
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