腹腔镜手术及辅助药物治疗子宫内膜异位症临床观察
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【摘要】 目的 观察腹腔镜保守性手术及辅助药物米非司酮治疗子宫内膜异位症的效果。方法 比较单纯腹腔镜手术(A组)和腹腔镜术后加服米非司酮(B组)治疗子宫内膜异位症的疗效、术后复发率及妊娠率。结果 两组总有效率无明显差异;术后复发率A组明显高于B组,差异有统计学意义(P<0.01);术后妊娠率B组稍高于A组,差异无统计学意义。结论 腹腔镜保守性手术及辅助米非司酮药物治疗子宫内膜异位症效果好,有利于妊娠,辅助药物治疗可降低复发率。
【关键词】子宫内膜异位症;腹腔镜保守性手术;米非司酮
子宫内膜异位症(内异症)是生育年龄妇女的常见病,以慢性盆腔疼痛、不孕、月经不调为主要临床表现,且治疗后容易复发。我院近年来应用腹腔镜保守性手术,术后辅助药物米非司酮治疗子宫内膜异位症,取得了较好的效果,现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2003年10月至2007年10月,我院应用腹腔镜保守性手术及辅助药物治疗子宫内膜异位症患者76例,年龄22~43岁,平均32.5岁,合并不孕34例(45%)。术前检查肝、肾功能正常,无手术及药物禁忌证。
1.2 临床分期 采用美国生育学会1985年提出的“修正子宫内膜异位症分期法(r-AFS)”[1]进行分期,其中Ⅰ期8例,Ⅱ期13例,Ⅲ期33例,Ⅳ期22例。将上述患者分为两组,A组40例,单纯行腹腔镜保守性手术,其中合并不孕症18例。B组36例,腹腔镜保守性手术后,给予米非司酮口服治疗,其中合并不孕症16例。两组年龄及r-AFS分期无差异。
1.3 治疗方法 两组均选择连续硬膜外或全身麻醉,术中在腹腔镜下全面探查盆腔并行临床分期,然后分离粘连,盆腔内小病灶采用电灼,大病灶行切除术,电凝或缝合止血,卵巢内异症囊肿者行囊肿剔除术,创面用双极电凝止血。合并不孕者术中同时行输卵管美兰通液,有输卵管远端堵塞者行造口术。生理盐水仔细清洗腹腔,预防病灶残留。B组在术后第3天加服米非司酮10 mg,1次/d,连服3个月。
1.4 疗效观察 术后定期随访两年,了解其疼痛缓解情况,如痛经、性交痛、慢性盆腔疼痛等自觉症状,B超检查盆腔异位病灶有无复发。若原有症状缓解,体征消失,B超检查无盆腔异位病灶为缓解;原有症状、体征减轻,盆腔B超检查无异位病灶为有效;原有症状、体征缓解后又出现或B超检查又发现盆腔异位病灶为复发。对合并不孕症者了解其妊娠情况。
2 结果
2.1 总有效率(缓解+有效) A组40例,缓解21例(52.5%),有效19例(47.5%),总有效率100%;B组36例,缓解28例(77.8%),有效8例(22.2%),总有效率100%。两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。
2.2 复发率 A组复发16例(40.0%),B组复发4例(9.0%),均为Ⅲ~Ⅳ期患者,A组明显高于B组,两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。
2.3 妊娠率 A组妊娠8例(8/18),Ⅰ~Ⅱ期者7例(87.5%),其中一年内妊娠6例(75%);B组妊娠8例(8/16),Ⅰ~Ⅱ期占7例(87.5%),其中一年内妊娠7例(87.5%)。两组比较,B组妊娠率稍高于A组,差异无统计学意义(P>0.05)。但与病变分期有密切关系,Ⅰ~Ⅱ期妊娠率明显高于Ⅲ~Ⅳ期患者,差异比较有统计学意义(P<0.05)。
3 讨论
3.1 子宫内膜异位症近年来发病率渐趋增高,目前仍无切实有效的治疗方法,特别对有生育要求的患者。腹腔镜保守性手术已发展成为子宫内膜异位症的首选治疗方式,与传统开腹手术比较,腹腔镜在盆腹腔的视野更开阔,可较全面地观察到盆腔内病变的情况,有助于发现微小病灶,对可疑病灶进行活检,为临床分期提供重要依据。镜下分离盆腔内组织粘连较彻底,出血少,手术创伤小,术后盆腔粘连机会少。但腹腔镜行卵巢内异症囊肿剔除时,要注意操作技巧,尽量避免损伤卵巢血供,保护正常卵巢组织,采用双极电凝,减少电凝对周围组织的热损伤。本文两组总有效率均为100%,充分说明了腹腔镜保守性手术治疗子宫内膜异位症的可行性。
3.2 子宫内膜异位症的特点之一是治疗后容易复发,其5年复发率为20%~40%[2],因子宫内膜异位症是一种激素依赖性疾病,手术治疗只能去除肉眼可见的病灶,对肉眼不能辨认或较深部位不能切除的病灶,术后仍有复发的可能,故单纯腹腔镜保守性手术存在着复发的风险。米非司酮是孕激素拮抗剂,连续服用可降低FSH和LH,进而抑制排卵,还能通过竞争性占据子宫内膜孕酮受体而产生较强孕激素拮抗作用,使子宫内膜腺体分泌活性减少,进而萎缩[3]。我们采取术后辅助米非司酮药物治疗子宫内膜异位症,通过药物的作用,使潜伏的病灶萎缩退化,从而预防或延缓病灶复发。本文通过比较,腹腔镜保守性手术术后辅助米非司酮治疗复发率明显降低。
3.3 子宫内膜异位症是一种进展性疾病,早期诊断和早期治疗显得尤为重要。Ventolini等[4]对28例青春期内异症患者经过8.6年的长期随访,发现诊断时疾病的期别与以后的生育能力成反比。本文通过观察术后复发率与妊娠率,也充分说明病变期别与复发率及妊娠率密切相关,Ⅲ~Ⅳ期的复发率明显高于Ⅰ~Ⅱ期,术后用药与不用药复发率也有明显差异。而Ⅰ~Ⅱ期术后妊娠率则明显高于Ⅲ~Ⅳ期者。大量研究证明[5],手术可使患者较快恢复生育力,生育力的恢复随着时间的推移而下降,据统计绝大多数妊娠发生在术后1年内,特别是术后半年。本文两组术后一年内妊娠者占75%~87.5%,也充分说明了这一点。
综上所述,腹腔镜保守性手术治疗子宫内膜异位症效果好,有利于妊娠,术后辅助米非司酮药物治疗,可降低复发率。
参考文献
[1] 乐杰,主编.妇产科学.人民卫生出版社,2008:325-331.
[2] TheClevelandClinic Foundation:http//my clevelandclinic.Org/disorder/Endometriosis,2005,1:18.
[3] 李亚里.子宫腺肌病不孕患者的病因及治疗选择.中国实用妇科与产科杂志,2009,25(9):662-665.
[4] Ventolini G,Horowitz GM,Long R.Endometriosis in adolescence:a long-term follow-up fecundability assessment.Reprod Biol Endocrinol,2005,3:14.
[5] 曹云霞,邢琼.子宫内膜异位症致不孕的原因及处理.中国实用妇科与产科杂志,2009,25(9):652-654.
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