残胃癌的内镜与临床分析

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　　【摘要】 目的 探讨残胃癌的内镜表现及临床特点。方法 回顾性分析我院收治的70例残胃癌患者的临床、内镜病理资料。结果 70例残胃癌患者中,男59例,女11例,平均年龄62岁。原胃大切手术距确诊残胃癌间隔时间平均20.6年。常见于BillrothⅡ式术后。临床表现不典型,癌变部位多发生于胃肠吻合口,组织学分化较差,恶性程度高。结论 残胃癌多发生于BillrothⅡ式术后。胃大切术后,尤其10年以上者要定期复查胃镜,可早期发现残胃癌。
　　【关键词】残胃癌;内镜;病理
　　
　　残胃癌是指因胃或十二指肠良性疾病行胃部分切除术后至少5年以上残胃发生的原发癌,是胃切除术后的远期并发症之一。现对我院1995年1月至2008年12月收治的70例残胃癌的内镜特征及临床表现进行回顾性分析,报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 对行胃部分切除术后的884例患者进行电子胃镜检查,经病理和手术诊断残胃癌70例,检出率7.92%。其中男59例,女11例,年龄39~80岁,平均62岁。采用BillrothⅠ式18例,检出率2.04%(18/884),BillrothⅡ式52例,检出率5.88%(52/884)。原手术指征为内科保守治疗无效的消化性溃疡合并出血、穿孔或幽门梗阻及息肉。首次手术距确诊残胃癌时间为6~48年,平均20.6年,其中10年以上58例,占82.9%。
　　1.2 研究方法 回顾性分析70例残胃癌患者临床资料与内镜下表现并加以分析。
　　2 结果
　　2.1 临床表现 早期缺乏特异性。来诊时主要表现为中上腹疼痛、纳差消瘦者48例,反复呕吐7例,呕血或黑便15例。体检以上腹部或剑突下压痛多见。
　　2.2 内镜检查及组织学类型 镜下多表现为病变呈溃疡浸润型,与正常黏膜界限不清,或黏膜不规则隆起呈结节状、表面糜烂渗血,且胃壁僵硬、蠕动减弱,黏膜活检时弹性差、易出血。发生部位:贲门胃底18例(25.7%),胃肠吻合口36例(51.4%),残胃体12例(17.1%),弥漫浸润残胃4例(5.71%)。组织学类型:未分化腺癌16例,低分化腺癌22例,中高分化腺癌15例,印戒细胞癌16例,鳞状细胞癌1例。
　　3 讨论
　　术后残胃是一种特殊的癌前状态,少数患者可发生残胃癌,并多见于BillrothⅡ式,可能与其术后胰液及胆汁返流机会更高、黏膜损害更严重有关。提示临床医生对于上消化道良性病变首先要严格掌握手术适应证,其次应慎重选择术式。其发生率文献报道不一,多为1%~9%[1]。本组为7.92%。且男性发病明显高于女性,可能与男性在一些消化性疾病(如胃溃疡等)的发生率及接受胃部分切除术的机会高于女性有关。本研究亦证实男性患者明显多于女性(约5倍)。其发生率与术后间隔时间呈正比,术后10年以上者居多,本组平均20.6年,大于10年以上者占89.2%,符合残胃癌的发生与首次胃大部切除的时间相关的观点[2]。因患者术后长期感觉良好,且病变早期缺乏特异性,以致来诊时多属中晚期,延误诊治。本组患者的来诊症状多是中上腹痛、纳差消瘦、反复呕吐,呕血或黑便等。
　　其发生的可能因素是:①BillrothⅡ式术后大量十二指肠液及胆汁经残胃吻合口进入胃发生反流,形成慢性刺激发生恶变;②含G细胞的胃窦被切除,胃泌素分泌减少,胃黏膜的营养作用及屏障机能减弱;③胃内持续低酸或无酸状态,有利于肠道细菌生长繁殖,尤其嗜硝酸盐还原酶的细菌增多,导致致癌的亚硝酸盐增多,增加胃癌发生机会[3,4]。
　　内镜结合黏膜活检是诊断残胃癌的主要方法。本组病例镜下改变多为不规则溃疡浸润或黏膜增生隆起,糜烂渗血,以BorrmanⅢ型多见,呈深凹陷型溃疡,表面覆盖灰白色坏死组织,边缘结节样或息肉样隆起,凸入胃腔,表面不平。从好发部位分析,残胃任何部位均有发生癌变的可能,以吻合口附近多见[5],这与碱性返流液所引起的残胃黏膜病理改变发生在吻合口处最明显有关。本组患者中残胃吻合口癌变占51.4%。根据病理分析,残胃癌的组织分化较差,恶性程度高,本组未分化腺癌16例,低分化腺癌22例,印戒细胞16例,共占77.14%,亦反映了这一特点。所以对早期残胃黏膜轻度隆起并伴有色泽改变或糜烂者,要高度警惕残胃癌,要多部位、多方向、多活检明确诊断[6]。
　　因此,为进一步提高残胃癌早期诊断率,应加强宣传教育,让患者充分意识到残胃是癌前状态。在加强良性残胃病变(如残胃炎、残胃及吻合口溃疡、Hp感染等)治疗的同时,胃切除术后的患者应定期复查胃镜;尤其病程10年以上者,应至少每年检查胃镜1次。胃镜结合病理活检是目前确诊残胃癌的主要手段,而且还可确定病变的范围、程度、分期,对指导临床治疗及判断预后都有重要价值。
　　
　　参考文献
　　[1] de Castro Parga G,Lopez Saco A,Carracedo Iglesias R,et al.Cancer of the operated stomach:a descriptive study on the experience of the last 12 years.Rev Clin Esp,1999,199(5):264 269.
　　[2] 尹曙明,郑松柏,项平,等.残胃癌的内镜及临床特点分析.上海医学,2006,29(1):7 9.
　　[3] 阳凡,余传定,程家欣,等.术后病变633例临床分析.中华消化内镜杂志,2001,10(5):301.
　　[4] Leivonen M,Nordling S,Haqlund C.Does Helicobacter pylori in the gastric stump increase the cancer risk after certain reconstruction types.Anticancer Res,2002,17(58):3893 3896.
　　[5] 陈灏珠.实用内科学.人民卫生出版社,2001:1755 1769.
　　[6] 王萍.194例残胃内镜检查分析.咸宁医学院学报(医学版),2007,21(6):500.

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