超声乳化联合复合式小梁切除术治疗青光眼合并白内障的临床研究

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　　【摘要】 目的 观察超声乳化联合小梁切除术,术中应用丝裂霉素(MMC)及经角膜的调整缝线治疗青光眼合并白内障的临床效果。方法 69例(72眼)术中做以角膜缘为基底的结膜瓣,再以角膜缘为基底做5 mm×4 mm 1/2板层厚巩膜瓣,0.2~0.4 mg/ml MMC棉片置于结膜和巩膜瓣下3~5 min,再以大量BSS冲洗,继之进行超声乳化及人工晶体植入术,切除小梁2 mm×2.5 mm,剪除周边虹膜少许。巩膜瓣顶端间断缝合2针,侧面缝经角膜的调整缝线。间断缝合Tenon’s囊,结膜连续缝合。结果 平均随访(7.36±4.64)个月,术后视力提高者46眼(63.89%),不变19眼(26.39%),下降7眼(9.27%)。术前平均眼压(28.67±10.69)mm Hg(1 mm Hg=0.133 KPa)。术后随访期末眼压21 mm Hg以下66眼(91.67%),功能性滤过泡91.67%,非功能滤过泡6眼(8.33%)。并发症包括角膜水肿,浅前房、前房渗出等。结论 超声乳化联合小梁切除及术中应用丝裂霉素、调整缝线是治疗青光眼合并白内障的有效方法。
　　【关键词】 白内障超声乳化术;小梁切除术;可调节缝线;丝裂霉素
　　
　　Clinical effect of phacoemulsification combined with trabeculectomy in glancoma patients
　　LI Shu-zhen.Departoent of ophthalmology,the First People’s Hospital of Shangqiu,Shangqiu 476100,China
　　【Abstract】 Objective To observe the clinical effects of phacomulsification. IOL implantation combined with trabeculectomy,MMC and transcornea adjustable suture in glaucoma. Methods 69 patients (72 eyes ) were treated,mading conjunctive petal base in fornix madng scleral flap 5 mm×4 mm,base in limbus corneae,setting 0.2~0.4 mg/ml MMC cotton disk under conjunctive petal and sclera petal,stopping 3~5 min,washing with normal saline then phacoemulsification . IOL trabeculectomy implantation trabeculectomy and transcornea adiustale suture. Results The mean follow up time was 7.36±4.64 months. Best corrected visual acuity improved in 46 eyes(63.89%) of the patients,fixed in 9 eyes(26.39%),dropped in 7 eyes (9.72%). Preoperative IOP was 28.67±10.69 mm Hg. Final IOP of 66 eyes(91.67%) were controlled (<21 mm Hg). The rate of functional fitering bled was 91.67%. unfunctional bleb was 8.33%,complication included correal edema shallow anterior chamber,effusion in anterior chamber in early postoperative days.Conclusion Phacoemulsification combined with trabeculectomy and adjustable suture in glaucoma patients was effective method to treat patients of glaucoma and cataract.
　　【Key words】 Phacoemulsification;Trabeculectomy;Adjustable suture;MMC
　　
　　老年性青光眼患者合并白内障时,单纯小梁切除术常加速白内障进展,影响患者的术后视力,在术后不久再次手术。为避免再次手术,笔者对69例(72眼)青光眼合并白内障患者进行超声乳化联合小梁切除术,术中应用丝裂霉素和经角膜可调节缝线。报告如下。
　　1 资料和方法
　　1.1 一般资料 观察69例(72眼),其中男26例(29眼),女43例(43眼),急性闭角型青光眼合并白内障20眼,慢性闭角型青光眼合并白内障40眼,原发性开角型青光眼合并白内障9眼。平均年龄(66.97±7.63)岁。所有患者均为第一次手术。术后平均眼压:(27.69±11.86)mm Hg(1 mm Hg=0.133 KPa)。术前视力:光感~数指者6眼,0.02~0.05者9眼,0.06~0.09者15眼,0.1~0.3者42眼(表1)。
　　1.2 手术方法 2%利多卡因球周及结膜下浸润麻醉,做以角膜缘为基底的结膜瓣,烧灼止血,做5 mm×4 mm 1/2 巩膜厚梯形巩膜瓣,0.2~0.4 mg/ml MMC棉片置于结膜瓣和巩膜瓣下,3~5 min,再以大量生理盐水冲洗,继之进行超声乳化及人工晶体植入。步骤:以15°穿刺刀做9点钟位和2点钟位侧切口,以3.2 mm穿刺刀巩膜瓣下做前房穿刺,注入黏弹剂,连续环形撕囊后行晶状体超声乳化吸出术,注吸线余皮质,注入黏弹剂植入后房型丙烯酸酯折叠人工晶状体,切除巩膜下小梁组织2 mm×2.5 mm,剪除周边虹膜少许,前房注入卡米可林缩瞳剂,待瞳孔缩小后注吸前房残余黏弹剂及卡米可林,以10-0尼龙线间断缝合巩膜瓣顶端,近角膜缘巩膜瓣两侧各缝1针调整缝线,线结留在近角膜缘透明角膜处,Tenon’s囊间断缝合,结膜连续缝合。术毕,结膜下注射庆霉素2万U,地塞米松针2 mg。术后抗生素,皮质类固醇滴眼液滴眼。
　　1.3 术后处理 术后观察:最佳矫正视力,裂隙灯显微镜观察角膜、滤过泡、前房,Goldmann眼压计测量眼压,记录术后3 d、1周、2周、1个月、3个月、6个月、9个月、1年的眼压。如术后早期(7~10 d)眼压在15 mm Hg以上,且前房深,滤过泡扁平,可考虑拆除1根调整缝线,2周时测眼压在16~20 mm Hg可考虑拆除第2根调整缝线,之后观察眼压及滤泡,必要时按摩。
　　表1
　　晶状体超声乳化联合小梁切除手术前后视力构成
　　眼数术前百分比(%)眼数术后百分比(%)
　　光感~数指 6 8.33 3 4.17
　　0.02~0.05912.50 2 1.39

　　0.06~0.09 1520.83 912.50
　　0.1~0.3 4258.331216.67
　　0.4~0.50 03244.44
　　0.6~001419.44
　　2 结果
　　术后第1天角膜水肿24眼(33.33%),均在术后10 d内恢复透明。随访期末最佳矫正视力较术前提高者46眼(63.8%),视力不变者19眼(26.39%),视力下降7眼(9.72%)。眼压:术前平均眼压(28.67±10.96)mmH g,随访期末66眼(91.61%)眼压在21 mm Hg以下,眼压>21 mm Hg者6眼(8.33%)。术后第3天平均眼压(10.65±5.26)mm Hg;术后1周眼压:(10.09±6.36)mm Hg,术后2周眼压(11.36±4.78)mm Hg,术后3周眼压(14.26±4.96)mm Hg,术后1月眼压(14.36±4.96)mm Hg,术后2月眼压(14.36±5.64)mm Hg术后3月眼压(14.89±4.96)mm Hg,术后6月眼压(15.66±4.17)mm Hg,术后9月眼压(14.69±4.26)mm Hg,术后1年(15.96±6.12)mm Hg。术后2周发现眼压>22 mm Hg者6眼,经按摩眼球眼压恢复正常,之后因未坚持按摩成为非功能滤过(8.33%),经2%美开朗滴眼压滴眼,眼压恢复正常。眼压低于4 mm Hg5眼(6.94%)均有不同程度浅前房,脉络膜脱离,经用高渗剂及皮质类固醇,约10 d恢复。
　　滤过泡:早期滤过泡渗漏者3眼(4.17%),经加压包扎及应用上皮生长因子类药物,1周渗漏消失。根据Kronfeld[1]分型观察滤过泡,Ⅰ、Ⅱ型为功能性滤过泡,Ⅲ、Ⅳ型为非功能型滤过泡。术后1周内16眼(22.22%)滤过扁平,及时拆除调整缝线,滤过泡正常。滤过过强3眼(4.17%),经加压包扎5~7 d滤过泡正常。随访期末功能性滤过泡(I型和Ⅱ型)66眼(91.67%),非功能滤过泡(Ⅲ和Ⅳ型)6眼(8.33%)。
　　3 讨论
　　青光眼合并白内障行超声乳化白内障吸除及人工晶体植入联合小梁切除术,国外Skorpk[2]等早有报道,此项技术应用于闭角型青光眼合并白内障,不但术后前房加深,前房角开放,还可恢复视功能,减轻分次手术给患者带来的精神和经济负担。目前随着设备及技术的不断改进,联合手术已成为治疗白内障合并青光眼的主要手术方法[3,4],而联合手术的具体操作方式也有多种可供选择[5,6],对于不同类型的白内障合并青光眼的病例,均可实行联合手术[7]。本组66例(72眼)采用超声乳化联合小梁切除术中应用丝裂毒素,同时植入后房型折叠式人工晶体,取得了较好的疗效,术后视力提高者46眼(63.89%)。视力不变者19眼(26.39%),视力下降7眼(9.72%)与邢小丽报告的相似[8]。由此可见,在青光眼尤其是闭角型青光眼合并白内障时,青光眼白内障联合手术,可使大多数患者视力提高。
　　术后随该期末,眼压在21 mm Hg以下者66眼(91.67%)为功能性滤过泡,非功能性滤过泡6眼(8.33%),经2%美开朗滴眼液滴眼,眼压维持在正常范围。Caprioli[9]等观察联合手术中应用5-Fu与单纯小梁切除术,随访2年,联合手术成功率62%,才谕[10]等观察超声乳化联合小梁切除术及术中应用5-Fu手术完全成功率1、3、5年分别为84.2%、62.70%及55.30%。本组观察期内成功率为91.67%。小梁切除术中应用MMC能减少瘢痕形成,提高手术成功率,但也带来一些与术后早期滤过过盛有关的不良反应,Edmunds等[11]报道24%小梁切除术患者有低眼压。Leadered[12]报道超声乳化联合小梁切除术,术中应用0.04%MMC,术后有16.0%的患者由于脉络膜涌漏和滤过泡漏而引起低眼压其中持续性低眼压4眼。Jampel等[13]总结白内障和青光眼联合手术文献,得出结论:3种最有效的方法是使用MMC;白内障和青光眼手术切口分开;超声乳化去除晶状体核。
　　本组患者均在术中应用丝裂霉素,根据年龄、眼压、结膜情况,选择不同的丝裂霉素浓度和时间,有5眼有不同程度浅前房及轻度脉络膜脱离(6.94%),经用高渗脱水剂及皮质类固醇,约10 d恢复。因术中应用可调节缝线,减少了MMC引起的并发症[14]。
　　由于丙烯酸酯折叠人工晶状体生物相容性好,且能通过小切口植入,故术后早期视力及眼压的恢复都优于植入PMMA硬质人工晶体[15、16],值得在三联手术中应用。另外,Shin等[17]报道三联手术中使用丝裂霉素C,可明显减少手术后后囊泻浊的发生率。总之三联手术不仅能提高视力,降低眼压,而且并发症少。
　　
　　参考文献
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