胸腰椎爆裂骨折前路减压手术治疗疗效探讨

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　　【摘要】 目的 探讨前路减压植骨内固定治疗胸腰椎爆裂骨折的临床效果。方法 采用前路脊髓减压、植骨、前路Z-Plate钢板内固定术治疗41例胸腰椎爆裂骨折患者。结果 本组41例患者术后神经损害症状均得到不同程度改善,功能恢复明显,神经功能恢复情况按Frankel法分级:A级2例,B级7例,C级8例,D级10例,E级14例。术后CT复查椎管内无后移骨折块,容积扩大明显。术后x线片示植骨全部融合,脊柱后凸Cobb角矫正到0°～8°,平均4°,未见后凸加重,内固定无松动、断裂。结论 前路减压植骨内固定治疗胸腰椎爆裂骨折可使骨折彻底减压,植骨融合率高,能有效维持椎间高度和生理曲度,有利于神经功能恢复,是治疗胸腰椎爆裂骨折的理想方法。
　　【关键词】胸腰椎爆裂骨折;前路减压;植骨;内固定
　　
　　胸腰椎是脊柱骨折最常见的部位,其中爆裂性骨折占15%,约30%～60%胸腰椎爆裂性骨折合并神经损伤[1]。椎体爆裂骨折后,缘骨块连同椎间盘组织突入椎管引起椎管狭窄脊髓或马尾神经受压损伤,后路手术往往难以解除来自脊髓前方的致压物。笔者2005年1月至2008年5月采用应用经前路减压植骨Z-Plate钢板内固定治疗胸腰椎爆裂骨折41例,取得满意效果。现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 本组胸腰椎爆裂骨折患者41例,其中男30例,女11例;年龄20～66岁,平均46.0岁。致伤原因:车祸22例,高处坠落伤12例,重物砸伤5例,其他2例。骨折部位:T113例,T1216例,L115例,L26例,L31例。术前脊髓功能按Frankel法分级:A级11例,B级6例,C级14例,D级10例。影像学检查:CT和MRI检查示骨折块及破碎椎间盘均突入椎管,椎管占位>50%,x线片示硬膜囊压迫严重,Cobb角19°～44°,平均24.5°。
　　1.2 手术方法 患者取右侧卧位,常规全身静脉麻醉,依骨折节段不同按常规手术入路(T11～L2采取切取病椎上两椎的相应肋骨,L3采用腹部斜切口)。从椎体侧前方显露伤椎及其相邻上、下各一正常椎体的正侧方,靠近主动脉结扎椎体的节段血管以免损伤其交通支。术中C型臂X线机直视下次全切除伤椎,彻底清除突入椎管的椎体碎骨块及伤椎上、下相邻的椎间盘,尽量保持终板-软骨下骨板的完整性以避免钛网在后期负荷过程中陷入松质内而形成不稳。然后在伤椎的上下椎体间应用撑开器撑开,恢复椎间高度并测量椎间距离。将切除的肋骨和伤椎处理成小碎骨块,置入相应长度的钛网融合器内,将钛网融合器置于上下椎体之间并去除撑开器,上下椎体之间自动加压后钛网融合器即嵌插其间。取髂骨块或肋骨块植骨患者的操作类似。将前路Z-plate钢板系统跨越植骨构件以固定椎体,术中经X线机床旁拍片证实钢板系统安放位置满意后,切口内彻底止血,经胸腔入路的患者做胸腔闭式引流后缝合切口;经腹膜后入路的患者若渗血较多,则安装负压引流管并逐层缝合切口。术后常规静脉使用激素、甘露醇等3~5 d,以减轻炎症反应与组织水肿,促进神经功能恢复。术后第11 d拆线,创口愈合后高压氧治疗。术后3周可戴支具坐起或下床活动。
　　2 结果
　　本组41例患者均获随访,随访时间8~24月,平均14月。术后神经损害症状均得到不同程度改善,功能恢复明显,神经功能恢复情况按Frankel法分级:A级2例,B级7例,C级8例,D级10例,E级14例。术后CT复查椎管内无后移骨折块,容积扩大明显。术后x线片示植骨全部融合,脊柱后凸Cobb角矫正到0°～8°,平均4°,未见后凸加重,内固定无松动、断裂。
　　3 讨论
　　胸腰椎骨折是最常见的脊柱骨折,胸腰椎爆裂性骨折多为屈曲、轴向压缩、旋转和剪力等综合暴力所致,造成脊柱三柱结构严重破坏失稳。L1以上椎管内为脊髓实质部分,椎体爆裂性损伤致残较高。L2以下为马尾结构,有脑脊液的缓冲作用,骨折块侵占椎管横径的多少并不与神经损伤完全成正比。骨折后大片骨折块、血肿等压迫脊髓或马尾,以及脊椎失稳可导致神经损害,故应尽早手术减压及固定以恢复脊柱稳定性。笔者认为,最大限度恢复椎体高度及椎管容积,及时充分地减压以去除骨折块及其他致压物,是治疗成功的关键。传统的后路减压术不能有效地解除脊髓前方的压迫,且破坏后柱复合结构,使胸腰椎更不稳定。对压缩性骨折,后路撑开后如不行椎体成形,易形成“蛋壳样”改变而造成椎体高度的丢失[2]。
　　前路减压、植骨、钛钢板系统内固定是治疗胸腰椎骨折并截瘫的一个重要术式,已得到越来越多的应用并取得显著疗效[1]。尽管前路手术治疗胸腰椎骨折有许多优点,但仍应根据实际情况,严格掌握手术适应证。前路手术适应证:①胸腰椎爆裂型骨折合并脊髓损伤,经CT和MRI证实致压物来自椎管前方,而后方无骨块进入椎管者;②胸腰椎爆裂型骨折虽无神经症状,但椎管受累胸椎>40%且腰椎>50%;③行后路手术后脊髓前方致压物仍未解除或脊柱仍存在不稳定者;④陈旧性胸腰椎骨折有迟发性神经损伤者[3]。
　　前路手术可在直视下清除致压物,达到椎管前方的彻底减压,去除病灶、复位、植骨重建前中柱结构及内固定一次完成;通过椎体间支撑植骨恢复椎体高度和脊柱矢状平衡;恢复椎管和椎间孔的空间,有效解除神经压迫,利于神经功能恢复;使脊柱恢复接近正常生理曲度及载荷分布,重建脊柱的稳定性。钛钢板内固定器优点:钛板表面光滑,形态预制成椎体的形状并置于椎体侧方,不会损伤腹腔大血管;可撑开椎体间隙,矫正后突畸形,对植骨块进行加压以利于植骨块的融合;钛合金结构成份具有良好的生物相容性和耐腐蚀性;由于不具有磁性,可进行CT或MRI复查以了解术后病变节段减压是否彻底及脊髓本身性质的变化;该系统具有固定牢固、固定节段短、操作简单、快捷等优点。本组采用前路脊髓减压、植骨、前路Z-Plate钢板内固定术治疗胸腰椎爆裂性骨折41例,术后神经损害症状均得到不同程度改善,功能恢复明显。术后CT复查椎管内无后移骨折块,容积扩大明显。术后x线片示植骨全部融合,脊柱后凸Cobb角矫正到0°～8°,平均4°,未见后凸加重,内固定无松动、断裂。
　　总之,前路减压内固定治疗胸腰椎爆裂性骨折可彻底减压,重建脊柱稳定和生理曲度,恢复椎体高度,保护残留脊髓功能,防止继发损伤,最大程度恢复脊髓功能。
　　
　　参考文献
　　[1] 余春华. 前路减压植骨内固定治疗胸腰椎爆裂性骨折. 浙江创伤外科,2009,14(2):120.
　　[2] 康列和,刘文和.胸腰椎严重爆裂骨折前路内固定治疗.中国骨与关节损伤杂志,2007,22(1):62-63.
　　[3] 许强.胸腰椎爆裂型骨折前路减压固定23例分析.西部医学,2006,18(1):78.

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