经皮肾穿输尿管镜碎石取石术治疗肾结石输尿管上段结石
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【摘要】 目的 探讨微创经皮肾穿刺取石术(MPCNL)治疗肾结石输尿管上段结石的手术适应征,方法及疗效。方法 对本院自2004年以来,应用MPCNL治疗的187例肾、输尿管上段结石患者的临床资料进行回顾性分析。结果 187例患者中156例1次取净结石,20例行二期经皮肾取石术,3例行三期经皮肾取石术。结石清除率95.6%。结论 Mini PCNL术治疗复杂性上尿路结石具有取石成功率高,创伤小,恢复快、住院时间短等优点。
【关键词】微创经皮肾穿刺取石术;输尿管镜;上尿路结石
【Abstract】 Objective To explore the clinical effect of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy(MPCNL)in managing the proximal ureteral calculi.Methods 187cases of massive proximal ureteral calculi were treated by MPCNL between 2004 to 2008.Results The total ratio of stone free was 95.6%,and no severe complications happened.Conclusion MPCNL for the complex upper urinary tract calculi is safe and effective,It has the advantage of slight trauma,early recovery and,short hospital time.
【Key words】 Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy; Ureteroscopy; Upper urinary tract calculi
本院自2004年4月至2008年4月采用经皮肾穿输尿管镜碎石取石术(MPCNL)治疗肾结石及输尿管上段结石187例,疗效满意,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组187例。男95例,女92例。年龄在18~70岁,平均38岁。肾多发性结石或铸型结石102例,其中双肾结石8例,输尿管上段结石85例,其中双侧输尿管结石18例。187例患者除46例无肾积水外其余均有不同程度的肾积水及部分输尿管上段扩张。结石大小:1.0 cm×0.8 cm~3.2×6.5 cm,体外碎石失败(ESWL)46例。肾开放手术史52例,合并肾功能不全56例。
1.2 器械与手术方法 采用德国wolf牌8/9.8Fr输尿管镜,取石钳,电视摄像系统。MCC液压灌注泵。APL气压弹道碎石机,COOK生产218G肾穿刺针。肾微刺针扩张器,斑马导丝。
在连续硬膜外麻后,患者取截石位,常规患侧输尿管内插入F6输尿管导管(前端侧孔剪去),留置尿管。改俯卧位,垫高腰部,使肾脏相对固定,同时扩大肋间隙,以利于镜体摆动。在C臂X线机辅助定位下以18G穿刺针在腋后线与肩胛下线之间取第10或11肋间穿刺,穿刺成功后,置入0.035英寸斑马导丝,依次扩张至F16或F18,置入相应peel away鞘作工作通道,气压弹道击碎结石,灌注冲洗出碎石、取石钳取出较大碎石。术毕常规留置双J管及肾造瘘管。
2 结果
本组187例中,185例获成功,一次取净结石156例,二次20例,三次取净结石9例。总结石取出率为88.7%。单通道165例,二通道20例。手术时间50~180 min,平均手术时间90 min。术后估计出血量10~500 ml,平均30 ml。住院时间:7~15 d,平均7 d 。无严重并发症的发生。本组有2例术中改为开放手术,其中一例因术中因意外穿刺出血严重影响视野,一例术中发现肾盂输尿管行处闭锁。
3 讨论
腔内泌尿外科技术的发展改变输尿管结石的治疗局面,腔镜技术已逐渐替代了传统的手术方式, 目前95%~98%输尿管结石患者已不必行开放手术治疗 [1]。经皮肾穿刺取石术(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)自1926年由Fire storm和Johnson[2]首先介绍应用于临床取石以来,由于其具有微创的优点,受到广大泌尿外科医师青睐。而微创经皮肾穿刺取石术(MPCNL)在保留了PCNL优点的基础上,又显著降低了手术的风险性,只将穿刺通道扩张到F14或F16,并以输尿管镜代替肾镜手术,显著降低了术中大出血、肾皮质撕裂的危险性[3]。输尿管镜下气压弹道碎石是20世纪90年代始用于临床的腔内碎石新技术。其原理是在输尿管镜直视下将压缩的空气驱动碎石器手柄内的子弹体脉冲式撞击结石[4] ,从而将结石击碎,冲击过程中能量转换为机械能,很少产生热能,冲击前后振幅1~2 mm,对黏膜只产生轻微损伤,且无长期影响[5] ,具有安全、高效、操作简单、并发症少等特点。输尿管镜结合气压弹道碎石可处理约98%的输尿管中下段结石,但对于位于输尿管上段的巨大结石单用输尿管镜结合气压弹道碎石时,手术时间往往较长,输尿管常需反复进出输尿管口,易造成输尿管的损伤;且结石很易被冲上肾盂而常需结合体外冲击波碎石;对于少数病例术中常因输尿管扭曲而致手术失败,此时需行经皮肾穿刺取石或改行开放手术。李逊等[6]在国内率先将传统PCNL加以改进,即采用经皮肾微造瘘方法,扩张通道口F14~16,用F8/9.8输尿管镜代替肾镜来治疗上尿路结石,使出血、穿孔等严重并发症的发生率大为降低,提高了手术的安全性。1992年吴开俊、李逊提出经皮肾微造瘘输尿管镜碎石取石术。1998年后提出经过肾穿取石术,2004年起微创经皮肾穿输尿管镜碎石取石术(MPCNL)成为本院治疗肾结石及输尿管上段结石的主要办法。该术式具有创伤小,取石率高,并发症少,恢复快,住院时间短等优点,符合现代医学及微创发展的趋势。掌握好该技术的确适应证及技巧是治疗成功的关键。该术式适应性广,不宜体外碎石或体外碎石失败的肾结石及输尿结石都可用MPCNL术。但本组有2例中转开放手术,原因有先天性UPJ闭锁,术中正常通道不成立。而术前IVP又不能显示。另术中技术不成熟,粗糙,将斑马导丝及扩张peel away鞘过深及引起对侧出血而行开放手术。
体会:①对输尿管上段结石最好选择第3腰椎以上结石,而且穿刺点稍高;②术中出血较多影响视野可停止手术,置管引流一周后二期取石;③对于铸形结石先行肾盂取石,后各盏予以多通道取石。本经有20例数应用双通道取石,有的二期取净结石。
参考文献
[1] Sreem SB,Yost A,Dolmatch B.Combination “sandwich” the therapy for extensive renal calculi in 100 conservtive patients:I`m mediate,long term and slratified resvlts from a 10 year experience.J Urol,1997,158(69):342 345.
[2] 李逊.经皮肾镜术.临床泌尿外科杂志,1996,11(6):365 367.
[3] 郭应禄.腔内泌尿外 科学.人民军医出版社,1995:175 176.
[4] Kostakopoulos A,Stavropoulos NJ,Picramenos D,et al.The Swiss litho clast:an ideal intracorporeal lithotripter.Urol Int,1995,55:19 20.
[5] Denstedt JK,Raxvi HA,Rowe E,et al.Investigation of the tissue effects of a new device for intracorporeal lithotripsy the Swiss Lithoclast.JUrol,1995,16:307 309.
[6] 李逊,曾国华,吴开俊,等.微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石.临床泌尿外科杂志,2003,18:516.
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