脑出血气管切开患者的鼻饲管理
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【中图分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2009)15-0654-01
【摘要】目的：改进脑出血气管切开患者经鼻留置胃管及鼻饲的方法，提高一次置管成功率并预防误吸。方法：将40例脑出血气管切开鼻饲患者随机分为对照组和观察组各20例。对照组按传统方法插胃管及鼻饲，观察组采用改变体位法插胃管，鼻饲前先评估患者的消化、吸收、排泻功能再确定鼻饲时机及鼻饲量。比较两组一次置管成功率及鼻饲后误吸的发生率。结果：对照组一次置管成功率60.0%，误吸发生率20.0%，观察组一次置管成功率为95.0%，无一例发生误吸。结论：改良后的插胃管及鼻饲方法可以提高脑出血气管切开患者置管成功率及预防鼻饲后误吸。
【关键词】脑出血；气管切开；鼻饲
脑出血气管切开患者因严重的意识障碍及吞咽功能障碍，不能自行进食需留置胃管来保证营养支持和药物治疗，预防应激性溃疡等。但此类患者吞咽反射迟钝或消失，加上气管套管对食管壁的压力，导致一次置管成功率低。我科通过对人体解剖特点的分析，运用改变体位法留置胃管提高置管成功率，同时还在护理中体会到脑出血气管切开患者鼻饲流质饮食时要先评估患者情况，严密观察，及时调整鼻饲的时间及量，可大大减少及预防并发症。现报告如下：
1 临床资料
选择2005年1月~2008年12月入住我科脑出血行气管切开的患者40例。男28例，女12例。全部病例均经CT确诊为脑出血。GCS评分3~5分23例，6~8分17例。年龄16~83岁。气管切开期间鼻饲流质饮食。按入院顺序分为对照组和观察组各20例，两组性别、年龄、意识状态比较，差异无显著性意义(均P>0.05)。
2 方法
2.1 留置胃管的方法：两组均使用一次性气管套管及一次性塑胶胃管。对照组按传统方法插胃管[1]。观察组抬高床头40°~50°，辅助人员扶住患者头部，操作人员将胃管沿一侧鼻孔插入14~16cm时先检查胃管是否插入口中，再由辅助人员一手伸入患者枕后，将其头部托起向前倾30°~40°，使下颌骨靠近气管套管处插入胃管45~55cm。同时使用基础护理学所介绍的3种方法确定胃管是否在胃内，再固定胃管。注意脑出血气管切开患者呼吸道分泌物较多，应先翻身拍背后吸净气管、口腔内痰液。SpO2大于95%方可插入。对颅内压增高的脑出血患者，留置胃管前还应了解患者颅内压情况，宜选择在采用降颅压措施后。在生命体征不稳定时避免留置胃管。
2.2 鼻饲方法：对照组鼻饲每日6次，每次200~300ml。观察组鼻饲前先评估患者的消化、吸收、排泄功能再决定鼻饲时机及鼻饲量。①保持呼吸道通畅。鼻饲前先翻身、拍背、吸净气管、口腔内痰液，抬高床头30°~40°度再鼻饲。鼻饲中及鼻饲后30min内尽量不要吸痰及变换体位，以免引起食物反流、误吸。②观察胃内残留的量及颜色。每次鼻饲前应先证实胃管是否在胃内，用注射器抽出胃内残留的液体，观察残留物的量及颜色，如抽出残留物超过100ml应适当延长间隔进食时间。如抽出血性液体，说明上消化道有出血的可能，应及时报告医生，暂停止鼻饲。因脑出血应激性溃疡的发病率较高，所以要特别注意观察抽出胃液的颜色。③鼻饲过程中注意观察有无呛咳、呼吸困难、恶心呕吐症状，如有应停止鼻饲。④注意掌握鼻饲的量、速度、温度。每次200~300ml，每餐喂食时间为15~20min，间隔时间不少于2h，温度38~40℃。
2.3 统计学方法：数据采用t检验和χ2检验。
3 结果
观察组一次置管成功19例，成功率95.0%，无一例发生误吸。对照组一次置管成功12例，成功率60.0%，4例发生误吸，误吸率20.0%。 两组比较，P<0.01，差异有显著意义。
4 讨论
对脑出血气管切开患者采取鼻饲法维持患者营养对促进康复、延长寿命起到至关重要作用。在置管前做好准备工作，充分掌握置管时机。采用2人配合，床头抬高40°~50°，减低气管套管对食管壁的垂直压力，同时有利于呼吸，并能促进脑部静脉回流，减轻脑水肿。胃管插入14~16cm时，将患者头部托起向前倾30°，使下颌骨靠近气管套管可加大咽喉部通道的弧度，便于管端沿后壁滑行使胃管容易插入。结果证明改变体位2人配合插胃法成功率高，操作方便，能有效减轻患者痛苦，提高护士工作效率。误吸是昏迷鼻饲患者最严重并发症，其发生率为10%~70%[2]。脑出血气管切开患者均有鼻饲误吸危险。咳嗽、呕吐有可能会使胃管变更位置，增加误吸可能性，鼻饲过快引起大量胃残留和肠动力低下，胃排空延迟均可导致发生误吸性。护士应掌握预防对策，首先每次鼻饲前均需验证胃管正确位置，吸尽气管内痰液防吸痰咳嗽、呛咳、憋气使腹内压增高引起反流。患者体位也是防预误吸的关键，鼻饲时应采取半坐卧位，借重力作用可防止反流、误吸。注入食物前应将胃内残物抽出，注意观察胃内容物残留情况，如鼻饲前抽出100ml应适当延长间隔时间。鼻饲后30min内不可翻身，严密观察，若患者突然出现呼吸道分泌物增多时，应警惕有无胃内容物反流误吸，出现误吸尽早处理以防意外发生。
【参考文献】
[1] 殷磊.护理学基础[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2004：302~303.
[2] 李志菊.鼻饲患者发生并发症的原因及预防的研究进展[J].解放军护理杂志，2006，23(8)：39~41.
[收稿 2009-04-21]
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