刘小虹辨治稳定期慢性阻塞性肺疾病经验

来源:用户上传      作者: 黄纯美　刘小虹

　　关键词 慢性阻塞性肺疾病 稳定期 辨证论治 刘小虹
　　
　　慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺，COPD)是指具有气流受限特征的可防可治的肺部疾病，其气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对香烟、烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关[1]。按病程可分为急性加重期和稳定期，呈“稳定期―急性发作期―稳定期”交替发作。因其病程缠绵、病理演变复杂、反复发作，肺功能进行性减退，严重影响患者的生存质量。吾师刘小虹教授，从医20余载，擅长治疗肺部疾病，临证思路活络，辨证施治得法，方药配伍合理，颇多心得体会。刘老师认为中医药在治疗稳定期COPD有积极意义，只要辨治得当，可明显改善症状，延长其稳定期的时间。中医学没有“慢阻肺”病名，据其临床特点可纳入咳嗽、肺胀、喘证、饮证、虚劳等范畴。结合多年治疗慢阻肺的经验，通过对本病的证治规律反复的探讨，刘师认为，慢阻肺的病机演变多经由肺气虚、脾气虚、肾气虚、阴阳两虚等不同阶段而逐渐加重[2]，总的病机为肺脾肾三脏亏虚，痰瘀胶结，虚实夹杂。故临床辨治慢阻肺，应注重调和诸脏气血阴阳，维护机体“阴平阳秘”，从而达到预防急性发作的目的。
　　
　　1 益肺健脾，补肾纳气，治本虚
　　
　　慢阻肺病变虽关乎五脏，但主要责之于肺脾肾三脏，三脏之中又以肺脏为要。肺主气，司呼吸，肺气宣肃得宜，则气机畅达，呼吸通利。若感邪或内伤，内外合邪，客之于肺，肺失宣降，上逆为喘咳；肺气壅滞胸中不得宣畅，久则气还肺间，胀满不能敛降而成肺胀。久咳久喘必耗伤肺气，肺气亏虚则卫外不固，易受邪侵而诱发疾病；且气虚推运气血无力，气不化津则津聚成痰，血行不利则瘀滞脉络，而产生痰瘀病理产物。故临床上此类患者多有肺虚表现，见咳声低弱，痰白清稀，气怯声低，自汗畏风，易感冒，舌淡脉弱。
　　肺五行属金，为脾土之子，肺脏久病，“子盗母气”，必使脾脏受累。脾主运化，为气血生化之源，“脾气散精，上输于肺”，赖肺通调水道，以“水津四布，五精并行”。肺病及脾，脾失健运，则气血生化无权，肺失所养则肺气更虚，气津失布则痰饮内蕴，上渍于肺，故有“脾为生痰之源，肺为储痰之器。”之说，临床上慢阻肺病人多有脾虚表现，见消瘦，面色萎黄无华，倦怠少气，痰多，纳差，便溏，舌淡、苔薄腻，脉细。
　　肺主呼气，肾主纳气，肺为气之主，肾为气之根，气根于肾，亦归于肾，故曰肾纳气，其息深深。肾为水脏，肾阳温煦则水液得以蒸腾气化。肺肾又有金水相生的“母子”关系，陈士择在《辨证奇闻》中说：“久咳之人未有不伤肾者，以肺金不能生肾水而肾气自伤也”，故“母子相传”，肺病及肾，久则肾气衰惫，无力摄纳，气不归元，则喘出于肾也。若进一步导致肾阳虚微，无力化气，肾无生气之根，则肺亦难为气之主，可见喘促气短，动则益甚；肾阳虚气不化水，水邪泛溢则肿，水凌心肺则心悸，喘咳不能平卧。
　　由于肺脾肾三脏在COPD稳定期的病机方面关系密切，甚至互为因果、相互网络、不可分割，故临床治疗也应三脏同治，然宜分清主次，分别予以益肺、健脾、补肾摄纳之法。首先应治肺本脏，久咳久喘必致肺气阴两伤，以气虚为主，应予补益肺气，待肺气复苏，宣发肃降得宜，则卫外坚固，邪无从干。若气顺痰消，则咳喘自可渐平。临床上可用太子参、山药、五爪龙之类。健脾补肾也不应忽视，清・马文植指出：治疗应“上病治下，滋苗灌根，以脾肾为资生立命之本”，临床应重视脾肾先后天的作用，培土生金，脾气健则肺气充，卫外固则邪难侵；补肾气温肾阳滋肾阴，肾气得固，则纳气有权，肾阴阳得调，则诸脏亦体用皆和。临床予健脾益气，多应用北黄芪、五爪龙、太子参、白术、茯苓、莱菔子、鸡内金等，补肾气阴阳则辨证予熟地、山茱萸、五味子、沉香、附子、肉桂等。
　　
　　2 祛痰化瘀，宣肺止咳，治标实
　　
　　慢阻肺的主要病理因素是痰浊瘀血，亦为慢阻肺加重的主要病机。临床上多见痰浊与瘀血互相影响，相兼为病，表现在COPD缓解期患者有反复、顽固咳痰，痰多色白或有泡沫，或清稀或粘稠，面色晦暗，唇甲紫绀，舌暗，舌下瘀筋增粗，苔腻，脉弦滑。故治疗上祛痰化瘀需贯穿始终。
　　痰浊的产生，主要由肺脾肾三脏功能失调引起。故肺脾肾三脏有“水三脏”之称[3]。慢阻肺病人己存在此三脏功能亏虚的病理基础，津液不能如常敷布，则易聚津成痰。另外，血瘀也能生痰，如巢元方所说：“诸痰者，皆由血脉壅塞，饮水积聚而不消除，故成痰也。”《血证论》中说：“……瘀血有碍气道，不得升降则气壅，气壅则水壅，水壅即为痰”。又说：“痰水之壅，由瘀血使然，但去其瘀，则痰水自消。”由此可见，痰浊瘀血互为因果，相互滋生，以致痰瘀胶结，顽固难化，遂成窠臼，故临床提倡痰瘀同治，治血(瘀)必治痰，痰化血易行。临床上多应用祛痰止咳药有北杏、苏子、紫菀、冬花、法夏、浙贝、桔梗、瓜蒌、竹茹、海蛤壳、葶苈子、桑白皮等；活血散瘀则多用桃仁、田七片、丹参、毛冬青等。祛痰散瘀，降肺气之上逆，活血络之凝结，以期痰消血行，气行通畅，肺气宣肃正常，则咳喘亦止。
　　
　　3 标本同治，调和气血阴阳，重预防
　　
　　COPD稳定期病机以肺、脾、肾三脏之虚为主要矛盾，兼有痰瘀交互错杂。由于COPD乃本虚标实夹杂之证，在疾病的某个发展阶段，虽然可能偏重于本虚或偏重于标实，然而其基本病机仍是虚实夹杂，故在辨治该病时，应虚实并治，在补肺脾肾之虚的基础上，加以祛痰化瘀、宣肺止咳。稳定期COPD临床治疗除了标本同治，还应注重调和气血，气血是供养脏腑功能活动的物质基础，《素问・调经论》云：“五脏之道，皆出于经隧，以行血气，血气不和，百病乃变化而生。”慢阻肺患者久病咳喘，每每气血逆乱，痰瘀内阻。“久病及肾”，临床上看，慢阻肺患者后期多有肾气阴两虚或阴阳亏虚的表现。肾为水火之脏，藏阴精而寓元阳，肾阴肾阳为诸脏之本，“五脏之阴非此不能滋，五脏之阳非此不能发”，故肾虚易殃及五脏六腑之阴阳。临床上拟方用药，宜兼顾整体，重视调和气血阴阳，以期阴平阳秘，气血安和。通过综合调理，可预防慢阻肺急性发作，减少发作次数，延长稳定期的时间，进而改善预后，提高患者的生存质量，延长寿命。
　　
　　4 参考文献
　　［1］中华医学会呼吸病学分会.慢性阻塞性肺部疾病诊治指南［J］.中华结核和呼吸杂志，2007，30（1）：8.
　　［2］刘小虹，梁直英，林文芳，等.慢性阻塞性肺疾病证治规律探讨［J］.新中医，1994，26（9）：21.
　　［3］刘小虹，刘琼.培土生金法在慢性阻塞性肺疾病缓解期的应用研究［J］.新中医，2002，34（10）：18.
　　
　　收稿日期 2007-04-04

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