2型糖尿病临床用药指导
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作者: 李春霖
随着2型糖尿病的进展，胰岛β细胞数量的减少和功能的衰竭，必然需要适时调整和升级治疗方案。最新的中国2型糖尿病防治指南(2010年版，讨论稿)推荐，糖尿病患者应采用阶梯性降糖方案，以使血糖控制达到治疗目标，初始阶段为口服药治疗，一线药物首选二甲双胍，当HbA1C＞7%时，可加用二线药物如胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂，如果两种口服药物联合治疗血糖控制仍不达标者，可加用胰岛素治疗或采用3种口服药物联合治疗。
口服降糖药治疗
口服降糖药物根据作用效果的不同，可以分为促胰岛素分泌剂(磺脲类、格列奈类、DPP-Ⅳ抑制剂)和非促胰岛素分泌剂(双胍类、噻唑烷二酮类、α-糖苷酶抑制剂)。
磺脲类、格列奈类直接刺激胰岛素分泌；DPP-Ⅳ抑制剂通过减少体内GLP-1的分解，增加胰岛素的分泌；双胍类可减少肝脏葡萄糖的输出；噻唑烷二酮类可改善胰岛素抵抗；α-糖苷酶抑制剂可延缓碳水化合物在肠道内的吸收。
各类口服降糖药降低HbA1C的能力见下表。
各种口服降糖药在有效降糖的同时，具有不同的降糖特点。二甲双胍为2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药和联合用药中的基础用药，可降低血糖，减少体重，还被显示可减少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡率。磺脲类药物如果使用不当可以导致低血糖，特别是老年患者和肝、肾功能不全者，还可导致体重增加。噻唑烷二酮类可增加胰岛素的敏感性，体重增加和水肿是其常见的不良反应，其中罗格列酮还与骨折和心衰风险增加相关。格列奈类主要通过刺激胰岛素的早期分泌而降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用时间短的特点，低血糖和体重增加都比磺脲类少，肾功不全者可以使用。α-糖苷酶抑制剂适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者，常见有胃肠道不良反应，出现低血糖时应使用葡萄糖、牛奶或蜂蜜。
联合用药 随着2型糖尿病的进展，1种口服药常常会难以控制逐渐升高的血糖，需要联用第2种药物。联合用药可优势互补，减少用药剂量，降低不良反应。
联合用药的基本原则是作用机制相同的药物不宜联合使用。最常见的是二甲双胍联合胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂。其中，在二甲双胍与格列奈类促泌剂的联合使用中，联合瑞格列奈降低空腹血糖及糖化血红蛋白的作用明显优于那格列奈。
胰岛素治疗
口服药只是增加体内胰岛素分泌或增强胰岛素作用，不能代替胰岛素。当患者内源性胰岛素分泌不足时，必须及时开始起始胰岛素治疗。在某些时候，胰岛素治疗可能会变成最佳的甚至是必需的维持血糖控制的措施。 胰岛素是机体内惟一降低血糖的激素，其降糖作用是最直接的。生理状态下内源性胰岛素分泌包括两部分：一部分是小剂量、持续分泌的基础部分；另一部分是受食物摄入等因素刺激产生的大剂量、追加分泌的餐时部分。
胰岛素的分类 基础胰岛素包括长效动物胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素类似物，主要用于降低基础血糖水平。餐时胰岛素用来控制餐后血糖，注射后即开始起效。短效人胰岛素和速效人胰岛素类似物常用于餐时胰岛素。预混胰岛素包括预混胰岛素类似物，是将餐时和基础胰岛素以固定比例预先混合的一种制剂，同时控制空腹和餐后血糖。
胰岛素使用起始时机 1型糖尿病患者自发病后， 2型糖尿病患者经过较大剂量多种口服降糖药联合治疗后仍HbA1C＞7%时，应起始胰岛素治疗。另外，对新发病与1型糖尿病鉴别困难的消瘦患者和病程中出现无明显诱因的体重下降时，初诊的血糖较高的糖尿病患者，以及在围手术期、感染、妊娠情况下，也应使用胰岛素。
胰岛素治疗方案 胰岛素治疗方案分为起始治疗和强化治疗。起始治疗中基础胰岛素的使用方法：继续口服降糖药治疗，联合中效或长效胰岛素睡前注射。起始治疗中预混胰岛素的使用方法：根据患者的血糖水平，可选择1~2次/日的注射方案。在上述胰岛素起始治疗的基础上，患者的血糖水平仍未达标(HbA1C＞7%)或出现反复的低血糖，可采用强化治疗，即每日多次皮下注射和持续皮下胰岛素输注。根据患者情况，可采用餐时+基础胰岛素3~4次/日皮下注射或预混人胰岛素类似物3次/日皮下注射方案，也可利用胰岛素泵采取持续皮下输注胰岛素的方式。
胰岛素的不良反应 胰岛素常见的主要不良反应有低血糖、体重增加、脂肪萎缩或增生。
低血糖是胰岛素治疗中常见的不良反应，进餐不规律、运动不当以及不恰当的胰岛素治疗均可引起低血糖。避免或减少以上诱因的出现，可减少低血糖的发生。体重增加是胰岛素治疗潜在的不良反应，胰岛素有直接促进脂肪合成的作用，还可能会导致患者出现轻微的低血糖，导致饥饿感增强，患者会摄入更多的热量引发体重增加。通过饮食控制和运动可达到控制体重的目的。
注射纯度不高的胰岛素会引起皮下脂肪的萎缩，目前，临床使用的胰岛素纯度比较高，此种并发症已不常见。长时间在同一部位注射胰岛素，会出现皮下脂肪增生，轮换注射部位可预防增生的进展，随着时间的推移，增生的脂肪组织会逐渐消退。
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