胰岛素强化治疗新诊断2型糖尿病病例分析
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作者: 李春霖
病历简介
患者，男，49岁。发现血糖升高5个月，伴口渴、乏力2个月。患者于5个月前因“疝气”行手术治疗，入院监测空腹血糖8.6 mmol/L，予对症处理。出院后1个月复查空腹血糖9.0 mmol/L，诊断为2型糖尿病，拒绝用药，自行饮食治疗。2个月前出现口渴乏力，今至门诊查空腹血糖14.3 mmol/L，入院进一步治疗。
既往无特殊病史，无糖尿病家族史。体格检查显示身高168 cm，体重56 kg，体重指数(BMI)19.8 kg/m2，血压130/80mm Hg。尿常规显示尿糖(＋＋＋)，尿酮体(－)，血脂正常，肝肾功能正常，自身免疫性抗体测定阴性。血糖情况：入院时空腹静脉血糖 14.3 mmol/L，餐后2小时末梢血糖 18.9 mmol/L，糖化血红蛋白(HbA1C)10.9%。糖尿病相关并发症检查：尿蛋白定量及尿微量白蛋白正常，踝动脉/肱动脉血压比值(ABI)及双下肢感觉阈值正常，眼底检查未见异常。
诊疗经过
病例分析 中年男性患者，无2型糖尿病家族史，5个月前发现血糖高值，2个月前出现口渴、乏力。实验室检查明显高血糖，自身免疫性抗体测定阴性，无糖尿病相关慢性并发症。诊断为2型糖尿病。
治疗方案 对于血糖较高的初发2型糖尿病患者，快速缓解高糖毒性可部分减轻胰岛素抵抗和改善β细胞功能，但口服降糖药很难使血糖得到满意的控制，故可考虑使用胰岛素强化治疗，如多次皮下注射、胰岛素泵注射等。胰岛素泵能精确调整不同时段的胰岛素用量，更加模拟生理性胰岛素分泌，但费用昂贵，该患者因经济原因，拒绝使用。故选择餐时+基础胰岛素方案。
餐时+基础胰岛素治疗方案：推荐全天胰岛素总量为体重×0.5 U，胰岛素剂量分配比例为早餐前:午餐前:晚餐前:睡前=20%:20%:20%:40%。通常认为早餐前胰岛素要对抗上午的升糖激素，注射量要多一些。胰岛素的治疗应高度个体化，从起始到剂量调整都应该根据患者具体情况，因人而异地实施。该例患者体重为56 kg，全天胰岛素总量大约为28 U，可三餐前给予门冬胰岛素6 U、5 U、5 U+睡前地特胰岛素10 U，皮下注射。根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每3～5 天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为1～4 U。如果患者早晨空腹血糖控制不佳，在排除夜间低血糖所引起的苏木杰反应后，加大睡前地特胰岛素用量，以降低空腹血糖；如果三餐后和(或)下一餐前血糖控制欠佳则增加餐前门冬胰岛素剂量。治疗第12天治疗方案已调整为门冬胰岛素8 U、5 U、6 U三餐前注射，地特胰岛素14 U睡前注射，监测空腹血糖值为6.1 mmol/L，早餐后2小时7.2 mmol/L，午餐前5.9 mmol/L，午餐后2小时7.8 mmol/L，晚餐前6.0 mmol/L，晚餐后2小时8.1 mmol/L，睡前5.4 mmol/L。
患者血糖改善明显，有近日出院的打算，要求减少胰岛素注射次数。考虑目前患者血糖值已达标，可尝试预混胰岛素2次/日注射方案，注射次数少且只有1种剂型，使用方便，故选择预混胰岛素类似物2次/日方案。鉴于目前治疗方案为三餐前门冬胰岛素8 U、5 U、6 U+地特胰岛素14 U睡前皮下注射，全日胰岛素总量为35 U，调整治疗方案为双时相门冬胰岛素30 U、16 U分别于早餐前、晚餐前皮下注射。根据空腹、早餐后和晚餐前后血糖水平调整剂量，3~5 天调整1次，每次调整1～4 U。每次仅调整1种剂量，按照晚餐-早餐的顺序来调整。监测空腹血糖值为6.0～7.1 mmol/L，餐后2小时7.8～10.0 mmol/L时出院，嘱患者坚持饮食、运动治疗，继续双时相门冬胰岛素30 U、16 U早晚餐前皮下注射，注意监测血糖，2周后复查，随诊。1个月后治疗方案为双时相门冬胰岛素14 U、12 U早餐前、晚餐前皮下注射，监测空腹血糖5.7 mmol/L，早餐后2小时7.1 mmol/L，午餐后2小时8.9 mmol/L，晚餐后2小时7.3 mmol/L，睡前6.3 mmol/L。
分析及讨论
UKPDS研究表明，胰岛β细胞功能随着糖尿病病程进展而逐渐衰减，早期糖尿病治疗的主要目标即为保护，甚至恢复部分胰岛β细胞功能。胰岛素的强化治疗，可以帮助血糖较高的初发2型糖尿病患者，迅速控制血糖，缓解高血糖毒性对β细胞的损害，部分减轻胰岛素抵抗和逆转β细胞功能。餐时+基础胰岛素多次皮下注射的治疗方案是传统的胰岛素强化治疗方案，接近生理性胰岛素分泌模式，包括每日三餐前餐时胰岛素和睡前基础胰岛素的4次皮下注射。与短效人胰岛素相比，门冬胰岛素起效时间更快，餐前即刻注射，无须餐前等待30分钟，并在下餐前迅速回落至正常水平，减少下一餐前低血糖。地特胰岛素为长效胰岛素类似物，能覆盖全天24小时，无明显峰值，变异性小，减少空腹、餐前和夜间低血糖风险，用于睡前注射，控制全天的基础血糖。
早期胰岛素强化治疗达标后，维持长期平稳的血糖控制也非常重要。基础胰岛素+餐时胰岛素治疗方案存在注射次数多、两种剂型联合使用的问题，因此对于出院后需要继续胰岛素治疗的患者依从性较差。根据患者血糖水平兼顾安全性及方便性，考虑予预混胰岛素2次/日注射，继续帮助患者持续血糖达标，并且1种胰岛素，1支注射笔，使用非常方便。预混胰岛素类似物相比预混人胰岛素不仅能够全面控制血糖，而且低血糖风险低，使用更加灵活，依从性更强，患者容易接受。
在实施胰岛素强化治疗方案时，医生和患者均需监测血糖，根据血糖水平的变化进行调整胰岛素剂量，以避免低血糖的发生及血糖水平的过度波动，同时患者也要注意坚持血糖监测和降糖药物治疗的同时，要保证饮食、运动治疗的规律性。
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