B超定位ESWL治疗全程输尿管结石723例分析

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　　【中图分类号】R825 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0515(2011)06-0244-01
　　
　　回顾分析我院于1997年12月~1998年12月采用B超定位电磁冲击波体外碎石机，治疗全程输尿管结石患者723例，效果良好，现报告如下。
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料本组共723例。男性440例，女性283例。年龄6至78岁，平均39.6岁。结石位置：男性左输尿管上段96例、中段12例、下段89例；右侧上段95例、中段22例、下段126例。女性左输尿管上段64例、中段15例、下段54例：右侧上段63例、中段19例、下段68例。其中急性绞痛发作378例，单侧肾发育不全并同侧输尿管结石患者6例，结石梗阻至急性无尿者6例，重度积水42例。结石大小：3mm×5mm~8mm×23mm。
　　1.2 治疗方法上段输尿管结石取仰卧位，B超探头在同侧倾斜定位；中、下段结石取俯卧位，B超探头在对侧倾斜定位。工作电压：11~20KV。每例每次冲击次数300至3000次。 术前大多数不应用任何药物，亦不做特殊准备。 绞痛型者碎石后约定10~20天内来免费复查；症状轻、无症状、肾重度积水者碎石后15~20天内来复查，如在原位置仍有结石或石街形成，即行重复碎石。追查3个月。碎石时实行动态、实时、全过程连续观察，保证结石在焦点位置上。
　　1.3 就诊情况及效果急性绞痛时行ESWL378例，其中有22例无肾积水，只有梗阻以上输尿管轻微积水。二次性粉碎率为100%，20天内排净率l00％。结石排净标准是患者膀胱足量尿下在我院或外院B超室检查全程输尿管无结石。这些病例中有227例为急性绞痛反复发作，虽经反复使用解痉止痛消炎药物治疗，急性绞痛状仍难以消失，经行ESWL治疗10分钟后症状明显缓解或消失，少数患者因碎石后第二或第三天排石时绞痛再次发作，经用结石专科中频理疗仪理疗后症状缓解。
　　结石梗阻使患者急性无尿24至48小时者6例，其中氮质血症、全身出现浮肿者2例，经碎石后用速尿静脉点滴4至12小时内均有尿液排出。氮质血症及全身浮肿明显改善。6例均在1个月内结石排净。
　　无症状或症状轻微者291例，1~2次碎石治疗结石粉碎者214例，20天排净为73.5％。碎石治疗3~5次结石粉碎者77例，三个月内排净为26.5％。
　　6例单侧肾发育不全并同侧输尿管结石者碎石1~2次，1个月内结石排净4例，排净率为66.7%。另2例未能继续观察。
　　重度积水42例。(均用18至22KV，3000炮，治疗5次）3个月内只有3例排净，占该型的7.1％，未排净的39例中有31例转外科手术治疗，取出的结石均有粘连膜包绕，内部结石已击碎。
　　2 讨论
　　2.1 几种输尿管结石病例情况本组有378例绞痛患者，临床均以肾绞痛收治，经B超检查为输尿管结石所至。对输尿管结石的治疗有不同争论，我们认为，急诊的肾绞痛型输尿管结石在治疗上首选ESWL。(1)结石的大小不是自然排出或用药物治疗排出的绝对因素(本组有227例绞痛反复发作，经用中西药治疗未见排出结石)，保守治疗效果不理想，而行急诊ESWL既能治标又能治本。⑵结石刚进入输尿或移开原位置，此时没有与周围组织粘连，我们观察到，由于异物的刺激，输尿管此时的蠕动增强，频率加快，利于排石，(3)此类结石患者的排净时间我们定在20天内，本组20天内排净率为100％。部分患者在急诊ESWL后第一次排尿时结石碎块即排出。国内的报告亦有同样效果[1]。
　　结石梗阻至使急性无尿的患者，体外冲击波碎石治疗是一种简单而有效的治疗方法[2]。本组急性无尿的6例患者经ESWL后氮质血症及全身浮肿症状明显改善，一个月内结石排净率为100％。
　　无症状或症状轻微的291例，其碎石次数有所增加，我们观察1个月，其排净率为79.4％。6例单侧肾发育不良患者，其输尿管结石碎石后1个月的排净率为66.7％。重度积水42例,每例碎石治疗数在5次以上，最多的一例半年内碎了10次，结石仍未排净，未排净的39例中有28例积水有所改善，余下的11例积水没有改善；31例手术取石均见有粘连现象，石已击碎。结石碎石后未排净的原因我们认为有三个：①结石原位停留时间过长，与周围组织发生粘连［3］。结石作为一种晶体结构，易于沿着晶格有缺陷的平面裂开；然而，一些无定型的物质结构坚韧，如粘连的膜层，具有一定的可塑性，通过塑形变化来缓冲和消除外力加给的能量作用。因而ESWL对粘连的输尿管结石治疗效果较差。②粘连侧肾功能大多数较差，即使击碎后的结石，由于肾小球滤过率下降，尿量减少其排石能力亦较差。③粘连段管壁变疆硬，其蠕动及松驰性较差也不利于排石。
　　2.2 定位要精确、术中观察要密切B超对输尿管的观察其干扰主要是肠气及椎体、横突。术中定位要准确，因而选择适当的体位及操作者要有足够的腹部B超经验是提高ESWL治疗成功的关键。我们对上段输尿管结石采取仰卧位，利于减少肠气干扰；结石与脊柱、横突重迭者采取身体加压俯卧位，尽量避免肠气及粪便对冲击波能量的衰减、吸收；对中下段的输尿管结石采用俯卧位，并要求患者膀胱充盈下进行，加透声窗面积，利于观察及准确定位。在碎石的全过程，我们采用连续仔细观察结石的改变情况，随时调整B超图像，让结石定于焦点上，当结石光点向两头扩散时为效果良好。碎石即将结束时，重点观察结石的两头，一旦发现大于5mm的结石，则继续冲击，以利排石。
　　经上述总结，我们认为：①输尿管结石至急性肾绞痛患者及出现急性无尿、氮质血症、全身浮肿者，在治疗方案上应首选ESWL，既能很快解除症状又能根治。②近期1个月内结石有移位的，效良好，1个月内结石没有移动则效果一般。③重度积水者体外碎石效果差。④B超定位、电磁冲击波体外碎石术可以动态实时连续观察全过程，利于观察飞溅出去的粗大石稍进行连续冲击；无射线伤害；对急诊患者碎石前不须做特殊准备，碎石后不用住院观察。深受患者欢迎。
　　参考文献
　　[1] 王孔佳. ESWL治疗泌尿系结石423例分析.全国泌尿外科中青年医师学术研讨会论文集，1993，11月110
　　[2] 梁丽莉，郭应禄，汤慧等．上尿路结石的急诊ESWL治疗．中华泌尿外科杂志，1994，15：347
　　[3] 肖友光，张明．输尿管结石ESWL失败后手术治疗31例报告．中华泌尿外科杂志，1995，16：17
　　作者单位：537132 广西贵港市第二人民医院

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