胸腔镜在肺癌切除术中的临床价值
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[摘要]目的总结电视胸腔镜辅助下小切口肺癌切除术的方法。方法回顾性分析了70例手术患者的临床资料。本组患者中肺叶切除44例，全肺切除26例，中转开胸手术2例。结果所有手术患者均安全度过围手术期，无手术死亡病例；与常规开胸手术比较，电视胸腔镜辅助肺癌切除术具有创伤小、术后恢复快的优点。结论电视胸腔镜下小切口肺癌切除术有其严格的手术指征，还不能完全替代常规开胸手术，但只要指征明确，手术操作得当，则比胸外科常规手术有明显优势。
关键词：电视胸腔镜肺癌切除术分析
中图分类号：R734.2 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2010）12-0077-02
随着内镜下切割缝合器等高技术手术器械的临床应用， 电视胸腔镜（Video assisted thoracoscopy surgery，VATS）下的肺切除手术变得安全、快捷，这一微创外科技术得到了不断发展，已成为胸外科常用的手术方法之一。 笔者回顾分析了VATS辅助下小切口肺癌切除术70例患者的临床资料， 以进一步探讨其手术方法及治疗原则。
1资料与方法
1.1一般资料本组患者70例，其中男50例，女20例；年龄40―72岁，平均59岁；周围型肺癌40例，中央型肺癌30例；左上肺叶切除12例，右上肺叶切除10例，右下肺叶切除14例，左下肺叶切除8例，左全肺切除14例，右全肺切除12例；肺癌的TNM分期T1N0M0 18例，1N1M040例，T1N2M0 10例；肺癌的病理分型鳞癌52例，腺鳞癌4例，腺癌10例，小细胞癌4例；2例患者因胸腔内严重粘连而在VATS下难以分离、渗血较多而中转常规开胸手术。
1.2手术方法
1.2.1肺叶切除术：于腋中线第7、8肋间置入胸腔镜，第4肋胸大肌至阔肌前缘作一长5一7cm的小切口。小切口选择应遵循距肺门近、胸壁损伤小、切口瘢痕对美观影响小的原则，同时于第7、8肋间腋后线作一操作孔。首先解剖叶间裂，分离出相应的静脉、动脉，以结扎法或强生Endocutter ATW45切割缝合器处理，支气管残端经小切口用支气管残端闭合器TX30G 闭合。若为肿瘤则认真清扫区域淋巴结。检查无出血漏气，置胸腔引流管， 结束手术。
1.2.2全肺切除术：于腋前线第7、8肋间置入胸腔镜，第6肋间腋前线放置前侧操作套管；第5肋间腋前线起至背阔肌前缘做一长约10cm的胸壁小切口，用胸腔镜开胸器轻轻撑开切口，在腋后线第7或第8肋间再放置一后操作套管；在胸腔镜和小切口视野下解剖肺门，先将肺拉向前下方，锐性解剖出肺动脉，绕7号丝线牵拉，经前侧套管放入处理血管的内镜缝合切割器Endocutter ATW45切断缝合肺动脉；再将肺拉向后下方，分离出上肺静脉，经小切口用Endocutter ATW45切断缝合，然后将肺拉向后上方，分离出下肺静脉用结扎法或Endocutter ATW45处理之；解剖出主支气管，经小切口用残端闭合器TX30G闭合切断主支气管，将全肺标本自小切口取出。 最后清扫肺门及纵隔肿大的淋巴结。
2结果
所有患者手术过程均顺利，手术时间90一177min，平均115min；术中出血量100一450ml，平均350ml； 术后置管时间2一3d，平均住院时间10一15d，术后并发肺部感染1例，经两周抗生素治疗后痊愈，无术后死亡。全组患者术后切口疼痛轻，无明显气短，可以用力咳嗽、排痰，肩关节无疼痛，均能做轻体力劳动。所有患者根据术中及术后情况行联合化疗或放疗。随访12一32个月，1例肺小细胞肺癌患者于术后23个月死于肝转移，1例术后14个月死于急性心肌梗死，其余患者均健在。
3讨论
常规肺切除术采用胸部后外侧切口（长达25一30cm），并要切断斜方肌、背阔肌及大菱形肌；若经肋床进胸， 还需切除一段肋骨。经过多年的实践逐渐认识到，这样的切口对机体损伤较大， 切断如此多的肌群在很大程度上破坏了正常人的呼吸原动力，损害了肺功能；撑开肩胛骨，也直接影响了肩关节活动，不利于患者的术后康复。VATS最大的优点是，避免了传统开胸手术给患者带来的肌肉和神经损伤， 减轻了术后切口疼痛等并发症，患者痛苦少、恢复快；同时它能使人们通过清晰的电视图像了解胸腔内部的全貌，给手术操作带来良好的照明及视觉效果，可利用胸壁小切口、运用先进手术器械完成胸腔内的操作，使手术干扰减少到最低限度。随着VATS经验的积累，笔者目前也采用丝线胸外打结，然后用推结器推入胸腔内结扎甚至缝扎，同样安全、可靠，可减少一次性消耗器械的使用，极大地降低了材料费，有利于VATS的推广应用。
因此VATS下肺切除术必须遵守外科和肿瘤治疗原则，彻底清扫淋巴结，才能保证长期生存率，而在现阶段必须严格把握好手术指征。相信随着电子学、光学、医疗器械的进步与发展，VATS技术一定会在肺部肿瘤的治疗中发挥更大作用。
参考文献
[1] Thomas P，Doddoli C，Yena S，et al. VATS is an adequate oncological operation for stage Ⅰnon-small cell lung cancer[J].European Journal of Cardio-Thoracic Surgery，2002，21（6）：1094-1099.
[2] Jaklitsch MT，Pappas EA，Bueno R..Thoracoscopic surgery in elderly lung cancer patients[J].Critical Reviews in Oncology /Hematology，2004，49（2）：165-171.
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