痔上粘膜环切术(pph)加芍倍注射液治疗混合痔
来源:用户上传
作者:
[摘 要] 目的 探讨适合混合痔的手术方法。方法 采用肛肠吻合器行痔上粘膜环切除术，并痔上动脉区芍倍注射液注射，术后中药坐浴。结果 所有病例手术效果均满意，术后无大出血，无排便障，术后随访6～24月，无失禁、狭窄、复发、肛门不适等并发症。结论 该术式治疗混合痔，近期效果满意，远期疗效需进一步随访观察。
关键词：pph 芍倍注射液 混合痔
中图分类号：R657.1 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2010）11-0132-03
自1998年 pph手术（痔上粘膜环切除术）问世以来，被肛肠外科广泛应用。2000年传入我国，现已成为肛肠科治疗重度痔的常用术式。 但是在几年的临床实践中逐渐发现pph亦存在诸多缺陷，有文献报道pph改良术式可弥补其缺陷。我院2008年1月～2009年12月采用pph加芍倍注射液 注射60例，效果满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料： 60例，采用pph加芍倍注射液注射。男28例，女32例；年龄18～73岁，平均36.6岁。病程3～28年，平均6.4年（不足一年按一年计）。其中环状混合痔13例，嵌顿痔11例，Ⅲ度混合痔17例，Ⅳ度混合痔13例。合并直肠黏膜内脱垂22例。
1.2 治疗方法：术日晨禁食并清洁灌肠。骶管麻醉或硬膜外麻醉。①pph器械采用常州华森吻合器总厂生产的一次性使用的ф33直管型肛肠吻合器。常规置入并固定肛门扩张器，以扩张器上缘平齿线为度。用透明缝扎器分别于3、9为起始点顺时针方向行双荷包缝合，两道荷包缝线位置分别选在齿状线上4 cm、3 cm处，每道荷包缝线应保持在同一水平，自出针点原位进针，共6～7针。取出缝扎器将抵钉座置入荷包缝线以上，分别收紧两道缝线并系于抵钉座中心杆上打结，松紧以能滑动为度。吻合器身与抵钉座对接，用钩线器自吻合器侧孔将缝先引出，向手柄方向适度牵引缝线，使黏膜进入吻合器仓。此时女性患者应指检阴道以防直肠阴道隔牵入吻合器仓被切掉。顺时针方向旋紧吻合器旋钮，达标志刻度后击发，并保持1 min。退出吻合器检查吻合口有无活动性尤其是搏动出血，如有可用20可吸收缝线“8”字缝扎。②芍倍注射液注射：用12 cm直肠镜1∶1芍倍注射液1%利多卡因注射液，于3.7.11点（痔上动脉区）或选痔核较突出处3～4点自直肠上端至吻合口以上1 cm黏膜下注射3～4条药柱，以充盈为度。每柱注射约10 ml。而后行骨盆直肠间隙和直肠后间隙注射，每间隙注射量约10 ml。注射完毕用食指按摩注射部位，使注射处组织均匀着药。③修整肛缘外皮赘，对于不能充分上提的外痔皮赘给以适当修剪以平整为度。对嵌顿痔有血栓形成者应一并彻底剥离血栓。④术后辅以方药（芒硝、五倍子各20g，苦参、黄柏、大黄、地榆、荆芥、川椒、蒲公英、艾叶、苍术各15g）坐浴。
2 结 果
2.1 判断标准及方法：痊愈：便血、脱出、疼痛消失；好转：治疗后症状明显改善，检查痔体明显缩小；无效：症状体征与治疗前无变化。远期疗效标准：治疗后2～3年检查原手术部位未见复发，为远期治愈。术后反应观察标准：疼痛：Ⅰ度肛门轻度疼痛不必处理。Ⅱ度肛门疼痛无明显痛苦表情，服一般止痛药可缓解。Ⅲ度肛门疼痛较重有痛苦表情，需服哌替啶类药方能止痛。水肿：Ⅰ度：局部轻度水肿不影响活动；Ⅱ局部明显水肿活动受阻。出血；Ⅰ度便后手纸带血或粪便少量带血；Ⅱ度：大便时排除较多血液和血块经一般处理可止血；Ⅲ度：除上述症状出现失血性休克需特殊处理。
2.2 结果：本组病例手术均成功，手术时间20～30min，住院时间3～7d，术后并发尿滁留6例，导尿1～2d。7例术后Ⅱ～Ⅲ度疼痛，应用止痛剂。无明显出血，无失禁，无肛门狭窄，无排便障。术后随访6～24月，2例患者肛门不适，中药坐浴一月症状消失。所有患者术前脱垂、出血、胀痛等症状消失。近期效果满意，远期疗效需进一步随访观察。
3 讨论
pph手术的问世，无疑在重度痔的手术治疗领域，开辟了一片新的天地，提供了一种新的手段，具有里程碑意义。其方便快捷、痛苦小、恢复快、短期疗效肯定，得到临床医生的广泛接受。因临床应用时间的限制，其远期疗效还有待时间检验。随着临床应用时间的延长临床医生不仅仅沉浸在pph给人们带来成功的喜悦之中，而且还理性的认识到pph本身存在的缺陷问题。有文献报道pph与传统手术相比其并发症和远期疗效并不具优越性，术后尿潴留发生率较传统手术明显提高且有更高的复发率。临床实践证明，pph有着较传统手术不可回避的劣势，譬如：术中术后出血、尿潴留、吻合口狭窄、尤其是远期疗效差。如何扬长避短充分挖掘pph内在优势，减少并发症，提高其远期疗效是临床医生今后一个时期面临的新问题。实践中也发现，pph与传统疗法有机结合将会明显降低其并发症提高远期疗效。几年来笔者尝试用pph加芍倍注射液注射术后辅以方药坐浴治疗重度痔取得了满意的疗效。
3.1 pph治疗重度痔的缺陷：病史较长的Ⅲ、Ⅳ脱垂性混合痔大多伴有直肠黏膜内脱垂，其黏膜向下滑移起自直肠上端甚至达乙状结肠，其高度超过10 cm。而pph缩短黏膜的作用长度即使是双pph也在6 cm以下，所以对合并直肠黏膜内脱垂的重度痔悬吊固脱作用不确切，一次手术不能完全解决吻合口以上的黏膜松弛滑移，不能完全治愈伴有直肠黏膜脱垂的重度痔[1]。pph的目的不是针对痔核（肛垫）本身，而是将肛垫以上的黏膜及下层切除，把肛垫（痔核）向上牵拉回原来的位置，痔的上端仅仅靠吻合口与肌层产生的粘连固定在直肠的肌层，其粘连固定作用是极其有限的。pph术后吻合口以上的黏膜松弛滑移仍然存在，排便费力费时仍不能有效解除，痔的下脱滑移复发将难以避免。本文b组3例手术后仍然存在排便困难，直肠镜检发现直肠中上段仍然存在不同程度的黏膜脱垂，24个月后随访7例排便困难，检查见黏膜不同程度松弛痔核不同程度的脱出这和以往文献的报道是相吻合的[2]。
3.2 芍倍注射液注射可弥补pph治疗的缺陷：①芍倍注射液是由和力达（信阳）药业有限责任公司生产，具有收敛固涩，凉血止血，活血化瘀功效。作用于组织，不发生明显的炎症、出血、坏死等改变，其直接作用是引起组织发生一种非炎症性的蛋白凝固样变性，且这种变性可逆，可原位修复，不形成瘢痕。芍倍注射液注入黏膜下组织，使黏膜和黏膜下组织粘连固定，解决了吻合口以上大范围的pph不能涉及的松弛黏膜与肌层的滑脱问题。同时使pph上提的肛垫牢牢固定在正常的解剖位置，不易再次滑脱，取代了trietze肌的作用，有效防止了痔的复发。直肠周围三间隙的芍倍注射液注射使直肠与周围组织之间产生非炎症性的蛋白凝固样变性，在直肠两侧和骶前起到粘连、固定、悬吊直肠的作用，防止直肠的总体下脱，进一步增强了直肠的固脱效果。②预防术后出血：芍倍注射液注射于痔上动脉区后可使黏膜下和痔的血管硬化萎缩闭塞血流减少，可预防术后出血。本文a组加芍倍注射液注射病例24个月后随访仅有1例肛缘轻度突出但无一例出现便血，b组因未加芍倍注射液注射7例轻度脱出即有5例便血。
3.3 方药（芒硝、五倍子各20g，苦参、黄柏、大黄、地榆、荆芥、川椒、蒲公英、艾叶、苍术各15g）具有清热利湿、活血散瘀、消肿止痛、敛疮止血等功效，术后坐浴对肛门肿胀的消退和痔核的复位有较好的作用[3]。
3.4 pph疗法与芍倍注射液注射疗法可优势互补明显提高治疗效果。pph可立即祛除直肠下段松弛的黏膜，弥补了芍倍注射液注射的这一缺陷，很快恢复直肠下段正常的解剖结构。芍倍注射液注射可使直肠中上段黏膜与肌层粘连固定，直肠与周围组织的粘连固定，弥补了pph在此的缺陷，大大加强了黏膜和肛垫的固定悬吊作用，有效解决了黏膜的再脱垂和痔的复发问题。
3.5 注意事项：①注意合并病的治疗：合并肛裂先给以侧切扩肛，耻骨直肠肌综合征先给以后位耻骨直肠肌部分切断，合并嵌顿痔应给以血栓剥离。合并病应一并处理，否则将影响痔的治疗效果。②荷包缝线的高度应选在齿线上， 4 cm，3 cm，不合并直肠黏膜内脱垂者其高度可适当下移0.5～1 cm，③女性患者在吻合器击发前，应常规指检阴道，以防直肠阴道隔被牵入吻合器切除造成直肠阴道瘘。④芍倍注射液注射：应采用12 cm特制直肠镜，芍倍注射液注射于痔上动脉区后可使黏膜下和痔的血管硬化萎缩闭塞血流减少，可预防术后出血。⑤术后辅以方药（芒硝、五倍子各20g，苦参、黄柏、大黄、地榆、荆芥、川椒、蒲公英、艾叶、苍术各15g）坐浴。。⑥伤口愈合后应加强全身锻炼并在医生的指导下进行提肛肌及括约肌功能训练。平素养成多食蔬菜水果定时排便的好习惯。
pph加芍倍注射液注射治疗重度痔有效避免了单用pph和芍倍注射液注射疗法的缺陷，明显提高了的近远期治疗效果，且简便易行，有推广使用价值。
参考文献
[1] 姚礼庆，钟芸诗，许剑民，等.吻合器痔上黏膜钉合术并发症的原因及对策[J].中国实用外科杂志，2006，26（3）：223..
[2] 张卫国，狄长安.痔上黏膜环切钉合术治疗重度痔106例临床分析[J].北京医学；2008，30（06）：375.
[3] 李晶.PPH配合痔疮外洗液治疗混合痔术后水肿30例[J].新中医，2006，36（10）：83.
转载注明来源:https://www.xzbu.com/6/view-1148351.htm
