98例老年急性心肌梗死静脉溶栓治疗的护理体会
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作者: 郭娜
【关键词】 老年;急性心肌梗死
急性心肌梗死(AMI)是在冠状动脉粥样硬化的基础上,血栓形成使冠状动脉完全或部分阻塞,使血流中断,引起部分心肌因严重持久缺血而发生局部坏死的一种心血管急危重症,其并发症多、死亡率高,是当今危及人类健康的主要疾病之一,随着心血管疾病诊断治疗技术的提高,尤其是溶栓疗法的开展,它的病死率也逐年下降。经静脉溶栓是急性心肌梗死患者早期最重要的治疗,及时溶栓可以挽救缺血和濒死的心肌,缩小梗死范围,改善心脏功能及降低病死率,提高患者的生活质量。尿激酶静脉溶栓方法简便,并发症少,易被患者接受,已被广泛应用于临床,溶栓治疗的成功与否及并发症的防治与护理密切相关,故医护人员及时、准确、仔细、严密的观察和护理是溶栓成功的基本保证。北京市和平里医院自2000年以来应用尿激酶溶栓治疗急性心肌梗死患者98例,效果满意,现将护理人员在溶栓治疗过程中监护配合的体会总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者共98例,其中男76例,女22例,年龄65～80岁,平均年龄74.4岁;发病至开始溶栓时间为0.5～24 h,其中0.5～6 h者15例,6～8 h者68例,8～12 h者10例,12 h以上者5例;结果恢复再通78例,占79.6%,其中多数是在6～8 h内入院。溶栓过程中发生再灌注性心律失常66例,占再通者的84.6%,分别为短暂室性心动过速5例,阵发室性早搏11例,多源性室性期前收缩1例,室颤后心脏骤停5例(3例经除颤后恢复窦性心律后溶栓成功,2例经积极抢救无效死亡)。未见皮肤出血及其他不良反应。
1.2 溶栓方案 ①溶栓前做18导联心电图,检查心肌酶谱,血常规,血小板计数及APTT;②即刻口服阿司匹林0.12 g～0.32 g,以后每天口服0.1 g;③尿激酶150u用0.9%氯化钠注射液100 ml溶解,30 min滴完;④尿激酶滴完后12 h皮下注射低分子肝素钙5000μ,每12 h 一次,7～10 d后停。
1.3 冠脉再通指标 ①溶栓后2 h内胸痛缓解; ②溶栓后2 h内抬高的ST段恢复或每半小时比较ST段回降≥50%; ③CK-MB峰值提前至发病后14 h内,CK提前至16 h内; ④2 h内出现室性心律失常或传导阻滞时,间接提示心肌已得到再灌注。
2 护理配合中的体会
2.1 护理人员应掌握溶栓治疗的适应证和禁忌证
2.1.1 适应证 ①患者缺血性胸痛持续半小时以上;②胸前至少相邻两个心电图导联ST段抬高>O.2mv,或Ⅱ、Ⅲ、aVF、导联ST段抬高≥0.1 mv;③胸痛发作时间在6 h以内;④无溶栓禁忌证;⑤年龄一般不限,但高龄患者不良反应相对较多。
2.1.2 禁忌证 因为应用溶栓剂最大的不良反应是出血,所以绝对禁忌证主要包括:①活动性内出血,如活动性溃疡病及痔疮出血等;②可疑主动脉离断;③持续时间较长的或造成损伤的心肺复苏;④近期内有脑外伤或颅内新生物,2周内有手术或外伤史;⑤糖尿病性出血性视网膜病及其他出血性眼病;⑥妊娠;⑦对溶栓剂如链激酶有过敏反应史;⑧血压>24/16Kp(180/120 mm Hg);⑨有脑血管意外史,如脑溢血。
2.2 溶栓前的护理 ①患者进入CCU病房后,嘱其绝对卧床休息,给予氧气吸入,即刻进行心电监护。②做好心理护理以保持患者心态稳定。AMI患者大多起病急,无思想准备,病情危重,因心前区疼痛而产生濒死的恐惧心理。此时护理人员要多关心体贴患者,进行各项护理操作要稳、准、娴熟、忙而不乱,用亲切的语言对患者给予病情解释和安慰,以尽量解除患者不必要的恐惧,以免患者心理压力太大而加重病情,环境要求安静,谢绝探视,并向家属讲解以取得家属的理解和支持。③采集血标本,抽血急诊查心肌酶谱、肌钙蛋白、血型、血常规、血小板、凝血全套、电解质等。④要指导患者及家属使得他们对溶栓药物的使用目的和可能发生的不良反应如出血等有所了解,使其主动配合治疗。⑤详细记录入院时的体温、脉搏、呼吸、血压。⑥准备抢救车及必备药品、除颤器、输液泵等,迅速建立静脉通道,尽量选用前臂较粗的静脉并用留置针,尽快准备溶栓药物。
2.3 溶栓时的护理 ①熟练掌握临床评价再通的标准,溶栓期间进行心电图监护,溶栓前记录心电图为基础值,溶栓后第10～15 min记录心电图,30 min打印全导心电图,次日打印全导心电图4次,第三天3次,以后1次/ d,详细记录心电图的确切日期、时间、ST段抬高值,特别注意观察ST-T演变,以判断溶栓效果和及时发现再灌注心律失常。②耐心听取患者主诉,溶栓时每15 min记录胸痛部位、性质、程度、持续时间以及有无伴随症状等,溶栓后2 h内评估胸痛是否迅速缓解和消失是判断冠脉再通的有效指标。③随时和医生联系,严密观察生命体征,监测血压、心率、脉搏,以防止并发症,及时采取抢救措施。
2.4 溶栓后的观察及护理 ①持续心电监护,注意观察心率、心律、血压、胸痛等情况,如发现病情变化,应及时报告医生并处理。②溶栓治疗8～10 h后首次给予抗凝治疗,以防冠状动脉再梗死,本院使用的抗凝药物为低分子肝素和肝素钠,低分子肝素钠用法为5000单位腹壁皮下注射2次/ d;7～10 d。③按医嘱抽血检查心肌酶每2 h一次共10次,以了解其动态变化,如酶峰前移在发病后14 h以内,也是提示冠脉再通的有效指征之一 [1];④注意观察皮肤、黏膜、痰、呕吐物及大小便等有无出血征象。如发现出血征象要及时报告医生并处理。⑤护理操作应熟练轻柔,避免不必要的反复穿刺。另外,拔针时应延长按压针眼时间,以防局部出血。⑥要多巡视关心患者,使患者保持良好的心理状态,及时了解患者的需求,并予以解决。⑦患者发病第1周,尽管进行了溶栓治疗,还应绝对卧床休息[2]。患者大小便、饮食等各项生活护理均应由护理人员协助进行,避免因过早活动而导致病情加重,这点务必与患者讲明,不可忽视。在溶栓的18例患者中,有1例因向来身体状况良好,此次突发急性心肌梗死,又及时溶栓治疗,病情恢复快,故患者很大意,起床自行去洗手间,不配合护士劝告,致使活动后心率出现加快的情况。
2.5 溶栓治疗并发症的观察 常见并发症有再灌注心律失常和出血:①再灌注心律失常:在用药过程中要密切观察有无再灌注心律失常的发生,对快速性室性或室性自主心律无血流动力学异常者不需处理。对突然发作的心室颤动或持续性心动过速,应采取直流电除颤或同步电转复。AMI患者溶栓治疗时临床症状好转,胸痛症状减轻,ST段恢复期或正常后突然出现心律失常,是判断溶栓治疗的有效指征之一,如抢救不及时可致猝死,心律失常亦是溶栓的并发症。溶栓患者必须进行严密心电监护,及时发现心律失常,及早进行治疗。②出血:在抗凝治疗期间要严密观察患者有无出血倾向,常见的出血部位多见于穿刺点和黏膜,最重要的并发症是颅内出血,腹腔内出血较脑出血少见,胃肠道出血见于溶栓开始后短期内,泌尿道出血少见,因此护理人员应密切观察患者的神志变化、大小便颜色、皮肤黏膜有无异常,溶栓时避免进行动脉穿刺及肌内注射,进行各种穿刺后应延长局部压迫止血时间,必要时加压包扎,对于危及生命的出血护士必须迅速做好输血准备,同时终止溶栓治疗。③低血压:低血压可由大面积心肌梗死、急性梗死后心肌收缩力下降、心排血量减少所致,也可能与血容量不足,再灌注性损伤、血管扩张剂及合并出血有关,故需严密监测血压变化。在溶栓的30 min内,每10 min测1次血压。溶栓后3 h内,30 min 1次,然后1 h测1次,血压平稳后根据病情延长测量间隔时间。
参 考 文 献
[1] 张淑贞,杨省莉.冠状动脉溶栓治疗的术后监测与护理. 护士进修杂志,1993,8(12):22.
[2] 陈国伟,郑宗锷.现代心脏内科学.长沙:湖南科学技术出版社,2002:1103-1112.
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