股骨远端骨折的手术治疗
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作者: 于晓牧
[摘要] 目的：探讨股骨远端骨折手术内固定治疗的疗效。方法：2001年6月~2006年8月应用手术内固定治疗股骨远端骨折MullerA型、C型共82例，其中异型股骨髁支持钢板固定65例，倒置钉固定17例；随访时间3～35个月。结果：本组82例，优79例，良3例，可0例，差0例，优良率100%。结论：异型股骨髁支持钢板适宜股骨远端骨折MullerA型、C型固定，疗效满意；倒置钉不适宜股骨髁间骨折关节面广泛粉碎者。
[关键词] 股骨远端骨折；内固定
[中图分类号]R658[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）10（c）-115-01
股骨远端骨折，一般认为发生在膝关节面上7~9 cm内，包括髁上、髁间及单髁骨折，非手术治疗难以牢固固定，易影响膝关节活动，早期切开复位内固定为宜。我院2001年6月～2006年8月应用手术内固定治疗MullerA型、C型股骨远端骨折82例，获得满意效果。现报道如下：
1 资料和方法
1.1 临床资料
本组82例，仅限于MullerA型和C型。其中男49例，女33例；年龄16～88岁，平均年龄52岁；左侧39例，右侧43例；车祸48例，跌伤25例，重物砸伤7例，病理性骨折2例；闭合性骨折78例。按Muller分型[1]：A1型28例，A2型22例，A3型16例，C1型7例，C2型9例；开放性骨折4例。按照Gustilo分型[2]：I型2例，Ⅱ型2例。合并交叉韧带损伤者9例，合并髌骨骨折者5例。其中异型股骨髁支持钢板固定65例，倒置钉固定17例。伤后至手术时间2 h~7 d，开放性骨折立即行清创术后内固定。
1.2 治疗方法
1.2.1 股骨髁支持钢板固定平卧位，采用硬膜外麻醉，膝关节前外侧切口长10～15 cm，切口下端达髌骨下缘为止。切开皮肤、皮下组织及阔筋膜，自股外侧肌与股直肌之间切开，然后切开股中间肌，显露骨折端。膝关节略屈曲，向下牵引小腿，用骨膜剥离器撬剥和持骨钳把持，使骨折解剖复位，将异型股骨髁支持钢板置于髁部骨折的外侧，拧入长短合适的螺丝钉。
1.2.2 倒置钉固定平卧位，屈膝45°～55°，通过膝关节前内侧途径，切口近端恰至骨折处，骨折处距膝关节面较远时另作小切口显露骨折端。在髌旁内侧关节囊切开进入膝关节，髁间窝的中央做进钉点，用骨锥入口，插入导针，将骨折复位。将髓钉与导向器连接，扩髓后置入髓钉，髓钉末端沉入髁间窝软骨面下2～5 mm，依靠瞄准器，在远、近端安置锁钉各2枚。
2 结果
按照Kolmert疗效评定标准。优：膝关节完全伸直，屈曲大于120°，无疼痛；良：膝关节完全伸直，屈曲活动90°～120°，无或偶有轻微疼痛；可：膝关节活动范围大于60°，常有轻微疼痛；差：膝关节活动范围小于60°，经常发生疼痛或呈持续性疼痛。本组优79例，良3例，可及差均为0例，优良率100%。
3 讨论
股骨远端骨折，解剖复位与防止关节内外粘连是治疗的关键。闭合复位难以达到解剖复位，易发生膝内翻或膝外翻畸形；对波及关节面的MullerC型骨折，会遗留发生创伤性关节炎的解剖基础。因骨折移位及出血发生在髌上囊或安装股四头肌与股骨之间的滑动装置，应用牵引、石膏固定以及内固定物不够坚强需要外固定者，膝关节不能早期锻炼活动，易发生关节内外粘连，致关节活动障碍，甚至僵硬。早期采用手术解剖复位，清除关节内积血及碎骨片，恢复完整的关节面及关节正常解剖关系，行坚强内固定，能够早期进行膝关节锻炼活动是最佳治疗方法。因该类骨折远端往往很短，一般内固定材料很难将骨折固定牢靠，影响膝关节锻炼。使用异型髁支持钢板，增加远端螺丝钉固定数。该钢板设计符合股骨远端生物力学特点及外形，强度高，抗折弯能力强，在骨折远端经钢板孔固定螺钉，在髁部矢状面形成三点固定，并对骨折面有加压作用，较为牢靠，足以克服腓肠肌对骨折远端向后的拉力，保持骨折稳定，能够早期活动，恢复膝关节的正常活动范围。
股骨髁间骨折关节面广泛粉碎者，最好选用异型髁支持钢板。使用倒置钉固定不受骨折远端短的影响，并且比钢板更接近生物学固定，远、近锁钉可防止骨折旋转移位，可以早期锻炼活动膝关节，但固定强度不如钢板，其关节入口可引起髌骨关节炎及膝关节僵直；髓钉应足够长，否则髓钉尖端易产生应力集中致骨折，不适合髁关节面严重粉碎者。
股骨髁间骨折，往往严重粉碎，多向移位，通过手术逐步将髁及关节面一一复位，使用多枚克氏针暂固定，使其变为髁上骨折，再用异型髁支持钢板固定。没有固定到的骨折块单独应用拉力螺钉固定，各枚螺钉应足够长，但不能穿出内侧皮质，否则会引起疼痛；远端的螺钉应注意拧入的角度，不能进入关节内；对儿童股骨髁上骨折，螺钉应避免拧入骨骺。
上述情况通过术前认真分析X线片，术中根据骨骼解剖特点以及结合C臂透视可避免发生。股骨髁间骨折，一般创伤严重，出血较多，易发生关节内外粘连，术后放置负压引流24～72 h后拔除，对防止关节内积血十分重要。合并有交叉韧带损伤及髌骨骨折者同期修复者，术后宜行石膏固定6～8周；骨质缺损者取自体髂骨或人工骨充分植骨。病理性骨折者宜同时刮除病灶，取自体髂骨或人工骨植骨，然后内固定。
[参考文献]
[1]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].第3版.北京:人民军医出版社,2005.741-742.
[2]王亦璁.骨与关节损伤[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2001.225.
（收稿日期：2007-07-27）
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