B超定位ESWL急诊治疗肾绞痛的疗效观察

来源:用户上传      作者: 李建明,梁 金,李东明

　　[摘要] 目的:探讨急诊治疗肾绞痛的有效方法。方法:对2000年1月～2010年1月运用B超定位体外冲击波碎石术(ESWL)急诊治疗的632例肾绞痛病例进行回顾性分析。结果:所有患者经ESWL术治疗后肾绞痛症状明显缓解或消失,成功率为100%,其中一次成功占98.26%,无严重并发症。结论:B超定位ESWL术具有效果好、方便、费用低等优点,应作为急诊治疗肾绞痛的首选方法。
　　[关键词] 体外冲击波碎石术;肾绞痛;B超定位;急诊
　　[中图分类号] R692[文献标识码] B[文章编号] 1673-7210(2010)06(a)-221-02
　　
　　Observations on curative effect of emergency treatment of kidney colic by ESWL with B-Ultrasound orientation
　　LI Jianming, LIANG Jin, LI Dongming
　　(Department of Urology, the People's Hospital of Gaozhou, Gaozhou 525200, China)
　　[Abstract] Objective: To explore the sffective method on emergency treatment of renal colic. Methods: We retrospectively analysed 632 patient with renal colic urgent treated by ESWL with B-Ultrasound orientation from January 2000 to January 2010. Results: All patients of renal colic were cured. The calculi fragmentation rate was 100%, 98.26% of which being fragmented on the fist treatment session, no serious syndrome occurred. Conclusion: ESWL with B-Ultrasound orientation is the emergency treatment of the first choice for renal colic. It have the advantages like more convenient, better effect and less cost.
　　[Key words] ESWL Renal colic; B-Ultrasound orientation; Emergency treatment
　　
　　体外冲击波碎石术(ESWL)由于安全、操作简单、创伤小、效果好等优点已成为治疗尿路结石的首选方法,但对于肾绞痛的治疗是否首选还存在一定争议,我院2000年1月～2010年1月运用B超定位体外冲击波碎石术共治疗尿路结石17 687例,其中急诊治疗肾绞痛患者632例,疗效满意,现总结报道如下:
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　本组资料632例,男468例,女164例,年龄17~68岁,平均43岁,结石大小0.5 cm×0.4 cm ～1.7 cm×1.1 cm,平均1.0 cm×0.7 cm,结石位于输尿管上段(包括输尿管移行部)217例,占34.34%,输尿管中段86例,占13.61%,输尿管下段329例,占52.05%,所有患者均存在患侧腰或腰腹部突发性绞痛,并向下腹部、会阴部放射,部分伴血尿和(或)尿频、尿急症状。468例患者使用过不同强度的解痉镇痛药,其中23例对镇痛药无效,其余445例痛疼有所缓解,但仍存在隐痛不适症状。所有患者碎石前均行B超检查确诊,中、重度肾积水患者不在本研究范围。
　　1.2 方法
　　采用WD-ESWL91(液电式)或QH-2000(电磁式)水囊型B超定位体外冲击波碎石机,B超采用CTS-240线阵超声显象诊断仪,探头为外置式,可对结石作多切面探测定位与实时全程跟踪。治疗前所有患者做血常规、尿常规、出凝血时间、心电图、必要时加腹部平片以进一步明确诊断。术前输尿管中段结石患者应空腹8 h以上,输尿管下段结石者应备皮、胀尿(尿量以能清晰显示结石的最低尿量为度),治疗时输尿管上段结石取仰侧卧位,输尿管中段及下段结石取俯卧位,定位清楚后用砂袋置于患者两侧并用压迫带固定。工作电压8～12 kV,读表电压 50～120 V(小儿50～80 V),频率 50～60次/min,每次冲击次数≤2 400次,平均1 800次。最短治疗时间3 min。术后给予消炎、解痉、利尿、排石及对症治疗,结石较大者碎石术后当天禁激烈运动,上段结石者术后3 d禁做大幅度弯腰动作。
　　2 结果
　　所有患者经冲击波治疗后肾绞痛症状明显缓解或消失,最快冲击3 min即诉疼痛消失,术后15～20 d复查B超,本组所有患者100%成功,其中一次成功者621例(98.26%),二次成功者11例(1.74%)。术后无或仅排1～2次淡红色肉眼血尿,当天见有碎砂排出者占97.45%,未发现其他严重并发症。
　　3 讨论
　　肾绞痛是泌尿外科的常见病、多发病,它主要是由于肾结石落入输尿管造成输尿管梗阻所致。其典型的临床表现是患侧腰部突发性剧烈绞痛,并可放射至下腹部、会阴部及大腿内侧,患者大汗淋漓、疼痛难忍,临床上主要是给予解痉、镇痛、抗感染对症治疗为主,但由于梗阻未能解除疼痛仍反复发作,患者非常痛苦,对是否采取ESWL治疗,仍有不同的观点,有人主张镇痛后采用药物自然排石法,也有人主张输尿管镜腔内碎石(URS)[1],但根据笔者二十多年的临床经验,认为如条件允许应尽早行ESWL治疗,特别是尽可能选择B超定位的体外冲击波碎石机,不应以结石的大小作为是否进行ESWL治疗的指标,这样有利于患者早日康复、缩短病程、保护肾功能。由于肾绞痛者多为输尿管梗阻严重或小结石在输尿管内移动所引起,采取药物排石往往排石缓慢,效果无法保证,且反复出现肾绞痛的机会较大,增加了患者的痛苦。URS治疗输尿管中、下段结石是一种较好的方法,但需麻醉、为侵入性,存在一定的损伤和风险[2],与ESWL相比费用较高,且不如ESWL方便、快捷、安全,而治疗输尿管上段结石术中易将结石冲回肾内,造成治疗的失败[2]。由于结石落入输尿管时间短,结石与输尿管间不存在粘连、包裹的情况,此时进行ESWL治疗,结石易粉碎,只要结石一旦粉碎,输尿管梗阻即刻解除,管腔内压力降低,肾绞痛症状立即明显缓解或完全消失,治疗成功率高、效果好。本组所有患者在碎石过程中肾绞痛症状均得到明显缓解或消失,结石一次完全粉碎成功率达98.26%, 90%以上的输尿管下段结石在术后第一次小便可见碎砂排出。多年临床发现引起剧烈肾绞痛的结石,常以≤0.8 cm的小结石居多,结石质地致密,在X线下多为阴性,无法显影,如采用X线定位的体外碎石机,只能“盲打”,或借助静脉造影或逆行造影下快速进行定位、碎石[3],而B超定位的体外碎石机,可利用B超沿着扩张的输尿管顺利找到结石,准确定位,且单纯采用X线定位的体外碎石如治疗前未做造影检查,常出现将盆腔静脉石、淋巴结钙化灶误当输尿管中下段结石进行治疗的事件发生[4],而B超定位的体外碎石机则可避免这种现象的发生。由于B超不存在X线对人体的放射性损害,特别是对卵巢、睾丸的损害,故术中可以进行实时全程不间断监视,即时了解术中结石的粉碎情况,并根据情况不断地进行调整,避免了放“空炮”,缩短了治疗时间,减少了对身体不必要的损伤。B超定位碎石治疗时,医生、护师、患者共处一室,全程护理,消除了患者的孤独、紧张、恐惧感,同时,可密切观察患者的变化,并根据情况即时做出相应的处理,避免医疗事故的发生。

　　如何提高急诊治疗输尿管结石的成功率,减少并发症的发生,根据二十多年临床经验,笔者认为,①要定期检查碎石机,保证机器随时处于最佳的工作状态中。②输尿管膀胱壁内段结石引起肾绞痛时,ESWL治疗有时较难立即缓解疼痛,这可能是肾绞痛发作期壁内段输尿管过度充盈水肿及局部肌肉痉挛性收缩造成输尿管口闭塞,而ESWL治疗加重了该部位的充血水肿,梗阻仍然存在,故在碎石治疗中应坚持低电压、短时间的原则,术中应反复调整,不断寻找大的碎石颗粒进行聚焦、冲击,从而缩短治疗时间,尽可能减轻对输尿管的损伤,避免术后因输尿管壁的过度水肿进一步加重梗阻。③对结石较大、质地较硬,一次未能完全粉碎者,应避免采取增大冲击电压、延长治疗时间的错误做法,重复治疗时不应在短时期内进行,应至少间隔1周以上[5]。④结石由于阻塞输尿管,造成结石上方输尿管扩张、积水,碎石治疗时,应从“扩散腔”处碎起,再逐渐移向远端,这样有利于碎砂的松散,提高治疗效果,缩短治疗时间。⑤治疗中常遇到由于结石较小,且落入输尿管内时间较短,梗阻还不完全,肾盂、肾盏、输尿管还未充分扩张,治疗时B超寻找结石较为困难,此时采取术前10 min静脉注射“速尿针20 mg”进行利尿,人为地扩张肾盂、肾盏、输尿管,这样既方便寻找结石、定位,同时人为创造了“扩散腔”。⑥临床中经常遇到患者肾绞痛后,特别是在使用“阿托品”类解痉止痛药后出现腹胀、肛门停止排气、排便的现象,这多是因为结石快速下移,疼痛剧烈,反射性抑制了结肠蠕动功能,引起结肠假性梗阻,即“Ogilvie综合症”,此时可肌内注射“新斯的明针 1 mg”加强胃肠平滑肌的收缩,促进胃肠的蠕动;如肠气较多影响碎石定位,可给予“蓖麻油”或“甘露醇”等清肠处理。⑦碎石术后除月经期女性患者均给予“黄体酮针20 mg,肌内注射,每日2次”,可促进输尿管的蠕动,加速结石的排出[6]。⑧碎石治疗后应多饮水,2 d内严禁剧烈运动,以防止碎砂在短时间内大量下移,引起剧烈疼痛及再次梗阻,对输尿管上段结石者术后3 d内禁止做大幅度的弯腰动作,以防止碎砂返流回肾内。
　　从本组632例的治疗及随访来看,体外冲击波碎石术对急诊解除患者肾绞痛效果立竿见影,成功率达100%,无明显并发症出现,同时,B超定位的体外冲击波碎石机消除了X线定位碎石机的不足,且具有其他治疗方法不具备的优势,笔者认为只要正确选择病例,治疗中坚持低能量、短时间的原则,B超定位ESWL术急诊治疗肾绞痛具有方便、时间短、康复快、安全、费用低、不需住院等优点,应作为急诊治疗肾绞痛的首选方法。
　　[参考文献]
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　　(收稿日期:2010-02-24)

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