保元汤合血府逐瘀汤对慢性心力衰竭患者心功能及炎性因子的影响

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　　[摘要] 目的 探讨保元汤合血府逐瘀汤对慢性心力衰竭患者心功能及炎性因子的影响。 方法 选取重庆市垫江县中医院心病科2016年12月～2018年6月收治的慢性心力衰竭患者70例作为研究对象，按随机数字表法将其分为对照组和治疗组，各35例。对照组予以慢性心力衰竭规范化药物治疗，治疗组在对照组的基础上加用保元汤合血府逐瘀汤治疗，两组均以2周为1个疗程。比较两组患者临床疗效、中医证候疗效和治疗前后的血浆N末端前脑钠肽（NT-proBNP）水平、炎性因子指标[超敏C反应蛋白（hs-CRP）、白介素6（IL-6）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）]的变化情况。 结果 1个疗程后，两组临床疗效和中医证候疗效比较结果显示，治疗组总有效率均明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗后，两组NT-proBNP、hs-CRP、IL-6、TNF-α水平均較治疗前明显下降（P < 0.01），且治疗组NT-proBNP、hs-CRP、IL-6、TNF-α水平均明显低于对照组（P < 0.05）。 结论 保元汤合血府逐瘀汤治疗慢性心力衰竭效果确切，可明显改善患者临床症状和中医证候，降低血浆NT-proBNP水平和炎性因子水平。
　　[关键词] 保元汤；血府逐瘀汤；慢性心力衰竭；心功能；炎性因子
　　[中图分类号] R541.6 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2019）04（a）-0128-04
　　Effects of Baoyuan Decoction and Xuefu Zhuyu Decoction on cardiac function and inflammatory factors in patients with chronic heart failure
　　ZHOU Aiming YANG Deqian ZHAO Fenglin
　　Department of Cardiology， Traditional Chinese Medicine Hospital of Dianjiang County in Chongqing City， Chongqing 408300， China
　　[Abstract] Objective To investigate the effects of Baoyuan Decoction and Xuefu Zhuyu Decoction on cardiac function and inflammatory factors in patients with chronic heart failure. Methods Seventy patients with chronic heart failure who were admitted to Department of Cardiology， Traditional Chinese Medicine Hospital of Dianjiang County in Chongqing City from December 2016 to June 2018 were selected as research subjects， they were divided into the control group and the treatment group by random number table method， with 35 cases in each group. The control group was given standardized drug therapy for chronic heart failure， the treatment group was additionally treated with Baoyuan Decoction and Xuefu Zhuyu Decoction on the basis of the control group. Both groups took 2 weeks as a course of treatment. The clinical effect， TCM syndrome effect， plasma NT-proBNP levels and inflammatory factor indices [high-sensitivity C-reactive protein （hs-CRP）， interleukin-6 （IL-6）， tumor necrosis factor-α （TNF-α）] were compared between the two groups before and after treatment. Results After one course of treatment， the results of comparison of clinical efficacy and TCM symptom efficacy between the two groups showed that the total effect rates of treatment group were all higher than those of control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. After treatment， the levels of NT-proBNP， hs-CRP， IL-6， TNF-α in the two groups were all lower than those before treatment （P < 0.01）， and the levels of NT-proBNP， hs-CRP， IL-6， TNF-α in the tretment group were all lower than those in the control group （P < 0.05）. Conclusion Baoyuan Decoction and Xuefu Zhuyu Decoction has reliable curative effects for patients with chronic heart failure， which can improve clinical symptoms and TCM syndromes significantly， and decrease the levels of NT-proBNP and inflammatory factors. 　　[Key words] Baoyuan Decoction； Xuefu Zhuyu Decoction； Chronic heart failure； Cardiac function； Inflammatory factors
　　慢性心力衰竭（CHF）是各种原因导致的心脏功能或者结构异常，引起心脏射血或心室充盈功能受损的临床综合征[1]。据2016年国内相关调查数据提示，我国现有450万CHF患者，且发病率逐年提高[2]。随着现代医学对CHF发病机制研究的深入和治疗手段的不断优化，CHF患者的远期预后得到了显著提高。同时中医药治疗手段也具备改善患者症状、降低再住院率、提升生活质量等诸多优势，因此也普遍应用于治疗CHF患者[3]。本研究在遵照指南规范化西医用药上，加用保元汤合血府逐瘀汤治疗气虚血瘀型CHF，探究其对心功能及炎性因子的影响，现报道如下：
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取重庆市垫江县中医院（以下简称“我院”）心病科于2016年12月～2018年6月收治的CHF患者70例，按照随机数字表法将其分为对照组和治疗组，各35例。对照组男18例，女17例；年龄46～70岁，平均（64.24±4.13）岁；病程2～6年，平均（3.40±0.51）年；合并高血压20例，高血脂15例，冠心病13例，扩张性心肌病4例。治疗组男17例，女18例；年龄47～70岁，平均（63.64±4.38）岁；病程2～6年，平均（3.11±0.49）年；合并高血压21例，高血脂17例，冠心病14例，扩张性心肌病3例。两组在性别、年龄、病程及合并疾病等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
　　1.2 诊断标准
　　西医诊断标准：参考《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[4]中的诊断标准。心功能分级：Ⅰ级，患者体力活动不受限制；Ⅱ级，患者体力活动有一定限制，平静休息时无不适，普通活动后出现呼吸困难等情况；Ⅲ级，患者活动能力限制较大，休息时仍无不适，轻微活动时即可出现呼吸困难等不适；Ⅳ级，患者休息时就可存在呼吸困难等症状，稍微活动后症状加重。
　　中医诊断标准：参考2014年《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》中的诊断标准[5]，中医辨病为心衰病，辨证为气虚血瘀证，其中主症：①气短、喘息；②乏力；③心悸。次症：①倦怠懒言，活动易劳累；②自汗；③语声低微；④面色/口唇紫暗。舌象：舌质紫暗，苔白；脉象：脉沉、细或虚无力。若具备上述主症和次症各两项，并且分析舌脉即能作出诊断。
　　1.3 纳入与排除标准
　　纳入标准：①符合西医诊断标准，且心功能分级为Ⅱ、Ⅲ级；②中医辨病为心衰病，辨证为气虚血瘀证；③年龄45～70岁；④所有纳入患者均自愿参加且签定相关同意文书。
　　排除标准：①急性左心衰、嚴重心律失常者、左室流出道梗阻、严重的瓣膜病变、先天性心脏病者；②高血压难以控制，需应用三种以上降压药者、血压偏低，难以耐受血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）及β受体阻滞剂者、糖尿病患者；③肺、肝、肾、内分泌等系统功能严重异常者；④因其他各种原因难以完成系统化治疗，依从性差者。
　　1.4 治疗方法
　　两组患者均给予针对原发病的基础治疗，如控制血压、降脂等，并接受生活方式指导，如低盐低脂饮食、戒烟戒酒、适度体育锻炼等。
　　对照组依据CHF诊疗指南规范化药物治疗，药物包括：厄贝沙坦片（Sanofi Clir SNC，生产批号：6A335）150 mg，口服，每日1次；比索洛尔片（北京华素制药股份有限公司，生产批号：1611069）2.5 mg，口服，每日1次（在患者心率、血压耐受情况下可逐步加大剂量）；螺内酯片（上海衡山药业有限公司，生产批号：161103）20 mg，口服，每天1次。上述药物需长期规范服用。呋塞米片（天津力生制药股份有限公司，生产批号：1611039）20 mg，口服，每日1次（注意保持电解质平衡）。
　　治疗组在对照组的基础上予以保元汤合血府逐瘀汤。处方：人参15 g、黄芪30 g、炙甘草12 g、肉桂12 g、当归12 g、生地黄9 g、桃仁12 g、红花12 g、枳壳9 g、赤芍12 g、柴胡6 g、桔梗12 g、川芎15 g、牛膝12 g。在我院药房以煎药机水煎服，每次150 mL，每天3次。两组均以2周为1个疗程，1个疗程后评价临床治疗效果。
　　1.5 观察指标
　　①观察比较两组患者临床疗效、中医证候疗效。②两组治疗前后清晨空腹安静时下取肘静脉血5 mL，分离血清后应用N末端前脑钠肽（NTpro-BNP）试剂盒（美国MP Biomedicals公司，生产批号：W58269）采用放射免疫法测定血浆NTpro-BNP水平。③两组治疗前后清晨空腹取肘静脉血5 mL，分离血清后（离心速率4000 r/min，时间5 min，离心力3130 g）置于-80℃待测，肿瘤坏死因子α（TNF-α）测定采用放射免疫法，超敏C反应蛋白（hs-CRP）、白介素6（IL-6）测定采用酶联免疫吸附法。
　　1.6 疗效判定标准
　　1.6.1 临床疗效 临床疗效按如下标准判定：显效，Lee氏心衰计分法治疗后积分减少≥75%，或心功能分级（NYHA）提高2级以上者；有效，积分减少处于50%～ <75%，或心功能分级（NYHA）提高1级但不及2级者；无效，积分减少<50%，或心功能提升不足1级者[4]。总有效=显效+有效。
　　1.6.2 中医证候疗效 显效：临床症状基本消失或完全消失，证候积分下降程度≥70%；有效：临床症状明显好转，证候积分下降30%～<70%；无效：临床症状无明显好转或恶化，证候积分下降<30%。总有效=显效+有效。 　　1.7 统计学方法
　　根据SPSS 24.0软件对数据进行统计分析，计数资料采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组临床疗效比较
　　1个疗程后，两组临床疗效比较结果显示，治疗组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。
　　2.2 两组中医证候疗效比较
　　1个疗程后，两组中医证候疗效比较结果显示，治疗组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。
　　2.3 两组治疗前后血浆NT-proBNP水平比较
　　治疗前，两组血浆NT-proBNP水平比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。1个疗程后，两组血浆NT-proBNP水平均较治疗前显著下降（P < 0.01），且治疗组NT-proBNP下降幅度更大（P < 0.05）。见表3。
　　2.4 两组治疗前后炎性因子水平比较
　　治疗前，两组各项炎性因子水平比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。1个疗程后，两组hs-CRP、IL-6、TNF-α均较治疗前显著下降（P < 0.01），且治疗组下降幅度更大（P < 0.05）。见表4。
　　3 讨论
　　CHF最早并无明确中医病名，往往归类于“心悸”“喘证”“水肿”“心水”范畴[6]。进入现代以来，随着心力衰竭发病率的升高，中医学家为此单独添加了新的中医病名“心衰病”，并纳入教材[7]。心衰病之病机为本虚标实，本虚最常见证候为气虚，常可进展或者兼夹有阳虚或阴虚，标实则常见瘀血、痰浊、水饮之邪，本虚是心力衰竭的基础要素，决定疾病未来的发展方向，标实则常常影响疾病的变化情况[8]。两者互相影响，共同决定了心衰病的发病、演变过程。气虚血瘀型心衰病患者，多是心病日久，心气虚弱，而气为血之帅，心为血之主，心气亏虚必然导致血液运行无力，进而停留成瘀。陈婵等[9]研究357例心力衰竭患者中医证候分布发现，单证候者以“气虚”最为常见，占76.47%，其次为血瘀证，双证候者以气虚血瘀最常见；罗良涛等[10]研究915例心力衰竭患者中医证候分布情况，发现在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ不同等级心功能的患者中，最常见的证候均为气虚或血瘀。由此可看出，气虚血瘀贯穿心力衰竭病变过程的始终，是心衰病的基础证候，治疗上应标本兼治，补气之亏虚，祛瘀血之实邪，方用保元汤合血府逐瘀汤，益气活血，标本兼顾。
　　保元汤出自《慎柔五书》，方中黄芪补体表之气，甘草益中气，人参壮里气，肉桂能鼓舞命门真气。四药合用，使诸气治而元气足。多项研究表明[11-13]，保元汤能从改善微循环、降低血液黏稠度、保护血管内皮、降低心肌耗氧、改善心肌能量代谢等多方面提高心功能。血府逐瘀汤创于《医林改错》，方中桃仁、红花、川芎、赤芍善能活血化瘀，牛膝活血通經并可引瘀血下行；桔梗善能引药上行，柴胡理气升阳，配合枳壳使气机升降得宜，生地凉血祛瘀，当归滋养阴血，祛瘀不伤正。上述诸药配伍得当，使血活瘀祛气行。现代研究发现血府逐瘀汤能从改善心肌微循环、抑制心肌细胞坏死等多方面改善心功能[14-16]。两方合用，使气虚之本得补，血瘀之标得以祛除，从而达到标本兼治的目的。
　　近年来相关研究表明，各种炎性因子的激活与CHF有着密切的联系[17]。如TNF-α对心肌有负性肌力作用，可加速心肌细胞死亡，促进心室重塑。TNF-α水平与心力衰竭严重程度呈正比，能直接反映心力衰竭严重程度，同时也可作为心力衰竭患者死亡评估因子[18-20]。IL-6能诱导心肌产生大量一氧化氮，可抑制心脏收缩能力，同时加剧心肌细胞的死亡，IL-6也能作为早期心力衰竭的敏感指标[21-23]。hs-CRP水平与炎性反应的剧烈幅度呈正比，且hs-CRP的增长会进一步加重炎性反应，可损伤内皮细胞，加重心肌损伤，在CHF病程中起着重要作用[24-25]。上述研究说明了hs-CRP、IL-6、TNF-α既在CHF病程中起着重要的负面作用，也说明hs-CRP、IL-6、TNF-α可作为反映CHF严重程度的观察指标。
　　本研究结果显示，保元汤合血府逐瘀汤可明显减轻气虚血瘀型心力衰竭患者的临床症状，改善中医证候，降低血浆NT-proBNP以及hs-CRP、IL-6、TNF-α水平，其机制可能与减少炎性因子释放、保护内皮细胞、抗心肌细胞凋亡、抑制心室结构重塑等方面相关密切相关。本研究样本量较小，可进一步扩大样量本，提高研究质量，并探索该方的现代药理学机制。
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　　（收稿日期：2018-09-11 本文编辑：张瑜杰）
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