动态心电图诊断无症状心肌缺血的价值

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　　[摘要]目的 探討动态心电图诊断无症状心肌缺血的价值。方法 选取2016年11月～2017年11月在我院心内科治疗的120例无症状心肌缺血患者作为研究对象，分别行常规心电图以及动态心电图检查，常规心电图作为对照组，动态心电图作为观察组，以冠状动脉造影结果作为金标准，比较两组的诊断的敏感度、特异度、准确度；并与同期120例有症状心肌缺血患者的动态心电图变化进行比较，并分析不同时间段无症状心肌缺血患者的动态心电图变化。结果 观察组的敏感度、特异度、准确度均明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。无症状心肌缺血者的心率高于有症状心肌缺血者，缺血持续时间短于有症状心肌缺血者，ST段压低幅度明显小于有症状心肌缺血者，差异有统计学意义（P<0.05）。无症状心肌缺血患者中，8：00～18：00的ST段下移幅度大于18：01～6：00，ST段下移持续时间短于18：01～6：00，心肌缺血阀变异性低于18：01～6：00，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 无症状心肌缺血患者运用动态心电图诊断的效果显著，准确度及敏感度高，能有效反映症状变化的规律，为临床的诊治提供有力依据。
　　[关键词]无症状心肌缺血；动态心电图；常规心电图；诊断效果
　　[中图分类号] R541.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2019）4（b）-0045-04
　　[Abstract] Objective To investigate the value of dynamic electrocardiogram in the diagnosis of asymptomatic myocardial ischemia. Methods From November 2016 to November 2017， a total of 120 patients with asymptomatic myocardial ischemia treated in our department of cardiology were enrolled in the study. Routine electrocardiogram and dynamic electrocardiogram were performed respectively among patients. Routine electrocardiogram was used as control group and dynamic electrocardiogram was selected as observation group. The coronary angiography results were used as the gold standard to compare the diagnostic sensitivity， specificity and accuracy of the two groups. Meanwhile， these results were compared with dynamic electrocardiogram changes in 120 patients with symptomatic myocardial ischemia， and the dynamic electrocardiogram changes in patients with asymptomatic myocardial ischemia at different time points were analyzed. Results The sensitivity， specificity and accuracy of the observation group were significantly higher than those of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The heart rate of asymptomatic myocardial ischemia was higher than that of symptomatic myocardial ischemia， the duration of ischemia was shorter than that of symptomatic myocardial ischemia， the ST segment depression was significantly lower than that of symptomatic myocardial ischemia， and the differences were statistically significant （P<0.05）. In patients with asymptomatic myocardial ischemia， the ST segment depression at 8：00-18：00 was more than that at 18：01-6：00， and the ST segment depression time was shorter than that at 18：01-6：00， variability of myocardial ischemic valve was lower than that at 18：01-6：00， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The diagnosis of dynamic electrocardiogram in patients with asymptomatic myocardial ischemia is remarkable， with high accuracy and sensitivity， which can effectively reflect the regularity of symptoms， providing a substantial basis for clinical diagnosis and treatment. 　　[Key words] Asymptomatic myocardial ischemia； Dynamic electrocardiogram； Routine electrocardiogram； Diagnostic effect
　　无症状心肌缺血是冠心病的一种类型，表现为无明显心绞痛症状，起病隐匿，容易被患者忽视，导致临床发现时已处于病情严重阶段，甚至引发心血管事件等严重后果。因此，加强对无症状心肌缺血的早期诊断至关重要。常规心电图是心血管疾病的常用检查手段，但其只能检测某一时间内的心功能变化，对于这类不是连续存在缺血症状的病变检出效果有限，容易发生误诊和漏诊。动态心电图（DCG）为心脏疾病重要的检查方法，能够连续24 h动态检查患者心电变化，对于隐匿的、不连贯的缺血病变有较好的诊断效果，是对常规心电图检查的弥补，对病情的判断和预后评估有重要临床意义[1]。本研究进一步分析无症状心肌缺血患者运用动态心电图诊断的意义，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　选取2016年11月～2017年11月在我院心内科治疗的120例无症状心肌缺血患者作为研究对象，其中男64例，女56例；年龄37～78岁，平均（55.3±11.2）岁；病程1～6个月，平均（3.6±1.2）个月。所有患者均符合无症状心肌缺血诊断标准，经冠状动脉造影检查确诊，均分别行常规心电图（对照组）和DCG检查（观察组）。排除合并心律失常、心肌肥厚、重度贫血者。另选取同期120例有症状心肌缺血者，其中男61例，女59例；年龄41～78岁，平均（57.1±10.7）岁；病程1～7个月，平均（3.9±1.4）个月。上述患者的性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员會批准，所有患者均知情同意，自愿加入研究。
　　1.2方法
　　①常规心电图：采用DMS心电工作站，患者取平卧位，按常规方法进行检查。②DCG：采用深圳博英24 h动态心电分析系统，24 h连续记录患者Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、AVR、AVL、AVF、V1-V6十二导联心电图变化。由至少两名心电图检查经验丰富的医师进行诊断。
　　1.3诊断标准
　　①常规心电图：ST段现弓背向上型抬高，对应的ST段呈现压低；下斜型ST段下移≥0.05 mV，持续时间≥0.08 s，J点型ST段下移≥0.2 mV[3]。②DCG：ST段水平或下斜性压低≥1 mm并逐渐消失，持续时间≥1 min，每次短暂缺血发作间隔时间≥1 min，间隔期间ST段回到基线[4]。
　　1.4观察指标及评价标准
　　①统计观察组与对照组诊断的敏感度、特异度、准确度，敏感度=真阳性/（真阳性+假阴性）×100%，特异度=真阴性/（真阴性+假阳性）×100%，准确度=（真阳性+真阴性）/总例数×100%[5]。②比较无症状心肌缺血和有症状心肌缺血患者的动态心电图变化，包括心率、缺血持续时间、ST段压低幅度。③观察不同时间段（8∶00～18∶00与18∶01～6∶00）无症状心肌缺血患者动态心电图变化（ST段下移、下移持续时间、心肌缺血阀变异性）。
　　1.5统计学方法
　　采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1观察组与对照组敏感度、特异度、准确度的比较
　　观察组与对照组的诊断结果见表1。观察组的敏感度、特异度、准确度均明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。
　　2.2无症状心肌缺血与有症状心肌缺血患者动态心电图变化情况的比较
　　无症状心肌缺血者的心率高于有症状心肌缺血者，缺血持续时间短于有症状心肌缺血者，ST段压低幅度明显小于有症状心肌缺血者，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。
　　2.3无症状心肌缺血患者各时间段动态心电图变化情况的比较
　　无症状心肌缺血患者中，8∶00～18∶00的ST段下移幅度大于18∶01～6∶00，ST段下移持续时间短于18∶01～6∶00，心肌缺血阀变异性低于18∶01～6∶00，差异有统计学意义（P<0.05）（表4）。
　　3讨论
　　无症状心肌缺血是冠心病的一种特殊类型，表现为心电活动、心肌代谢、左心室功能有异常，但患者无明显躯体症状，自觉无心绞痛，故而病情隐匿，容易错过早期治疗时机，导致患者容易在剧烈活动后发生心律失常，甚至造成心源性猝死[6]。本病主要是由冠状动脉痉挛导致冠脉供血减少，心肌缺血缺氧而发。归纳无症状的原因，主要为以下几点：①缺血程度较轻，未达到疼痛阈值；②缺血持续时间较短，缺血范围较小；③患者机体分泌的脑啡肽浓度较高，抑制了疼痛的发生[7-8]。因此，早期的诊断和治疗是控制患者病情、改善预后的关键。
　　冠脉造影是诊断本病的金标准，但该方法属于侵入性操作，对患者机体有一定的损伤，且受到禁忌证、辐射剂量的影响，临床使用有局限性[9]。常规心电图是临床最常用的心脏疾病检查手段，主要观察心电图中ST段变化对病情作出判断。但常规心电图记录时间短，无法反映出心肌缺血的动态变化，若记录时间内正好无心肌缺血症状，则容易发生漏诊[10]。因此，临床对高度怀疑为无症状心肌缺血者建议使用DCG检查。
　　DCG是一种能够24 h连续动态记录ST波段变化的无创心电图检查手段，能够实时反映ST段变化，记录时间长，能够完整记录患者1天内的心电动态变化，极大地减少了病情的漏诊误诊[11-12]。本研究结果显示，观察组的诊断的敏感度、特异度、准确度明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），进一步提示了DCG检查的优越性，能够更多地检出无症状心肌缺血情况，利于临床的早期治疗。 　　通过对比无症状和有症状心肌缺血患者的DCG检出结果，无症状心肌缺血者的心率高于有症状心肌缺血者，ST段压低幅度均明显小于有症状心肌缺血者，缺血持续时间短于有症状心肌缺血者，差异有统计学意义（P<0.05）。无症状心肌缺血患者中，8：00～18：00与18：01～6：00相比，ST段下移幅度大，下移时间短，心肌缺血阀变异性小，差异有统计学意义（P<0.05）。无症状心肌缺血者心率加快提示其发病多与心动过速、心肌耗氧量增加、心肌收缩力及张力增加有关。有症状心肌缺血的ST段压低幅度更大，提示其ST段下移，心肌缺血程度更严重，危险性也更高。而发病时间段比较中，8：00～18：00是发作的高峰时间，尤其以8：00～12：00发病率最高。可能是由于这一时间段内血小板聚集率升高，而纤溶活性降低，抗凝血酶水平下降，儿茶酚胺含量升高，且机体在这一时间段内对儿茶酚胺的敏感性更高，使得交感神经张力升高，心肌兴奋性升高，更容易发生心肌缺血[13-14]。而夜间迷走神经张力增高，血流变缓，这是导致夜间心肌缺血和ST段下移时间延长的主要原因[15]。因此，通过对比ST段压低变化、缺血持续时间、心率能鉴别患者心肌缺血严重程度；而通过分析各时间段心电动态变化，可反映患者病情变化的时间，制定针对性的治疗措施[16]。
　　临床无症状心肌缺血患者由于缺乏明显症状，不会主动寻求诊治建议，这就要求医生应根据患者的临床资料，结合DCG监测结果，发现本病潜在的心电变化规律性，全面评估患者病情，以作出准确的诊断和治疗[17-18]。
　　综上所述，无症状心肌缺血患者运用DCG诊断的价值确切，诊断效果好，患者依从性佳，明确心肌缺血的严重程度以及各时间段变化，利于临床的早诊断、早治疗。
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　　（收稿日期：2019-01-04 本文编辑：任秀兰）
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