卵巢囊肿蒂扭转保留卵巢手术21例临床分析

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　　【摘要】 目的：探讨保留卵巢手术在卵巢囊肿蒂扭转的可行性。方法：回顾性分析2009年6月-2016年7月笔者所在医院收治卵巢囊肿蒂扭转行保留卵巢手术者21例，均经腹腔镜手术。结果：21例手术均成功，术后无肺栓塞发生。结论：卵巢囊肿蒂扭转保留卵巢手术具有可行性，值得推广。
　　【关键词】 卵巢囊肿; 蒂扭转; 保留卵巢手术; 腹腔镜
　　doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.09.058 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）09-0-03
　　卵巢囊肿蒂扭转属于临床中发生率较高的妇科疾病，在众多妇科疾病中发病率居于前十，少数卵巢囊肿患者会出现蒂扭转现象，发生蒂扭转后患者卵巢血管内的血栓会出现脱落现象，极易发生肺动脉栓塞现象，因此有效的手术治疗方式尤为重要。临床中一般针对患者实施患侧附件切除手术治疗，但75%的患者均属于育龄期妇女，实施手术治疗后会导致患者生育能力的下降，因此针对患者开展保留卵巢的手术治疗更为重要。近年来为保护生育年龄患者的生殖内分泌功能开展卵巢囊肿蒂扭转对卵巢进行保留的相关文献越来越多[1-2]。本次观察过程中笔者所在医院针对收治的21例卵巢囊肿蒂扭转患者实施了相应的保留卵巢手术治疗。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选择笔者所在医院收治的21例卵巢囊肿蒂扭转行保留卵巢手术治疗的患者，收治时间为2009年6月-2016年7月，患者年龄13～39岁，平均（26.57±3.21）岁，其中，未生育患者17例，有过生育史的患者4例，中期妊娠患者2例，分别为孕13周及孕20周。同期共收治的59例卵巢囊肿蒂扭转患者，保留卵巢手术治疗的手术率为35.59%。
　　1.2 临床症状
　　21例接受保留卵巢治疗的患者临床症状主要表现为：阴道无出血症状，主要临床症状为下腹痛、恶心及呕吐等，其中存在卵巢囊肿疾病史的患者5例;所有患者经肛门检查及妇科检查后发现子宫单侧、前方或后方存在包块及可扪，按压后疼痛;经彩色阴式超声或直肠妇科超声检查后发现患者附件区域均存在囊性肿物，其中18例单房，3例多房;11例患者可见囊实性肿物，3例患者存在稀疏的血流信号，18例患者不存在血流信号。
　　1.3 手术探查
　　患者手术治疗的时间距离急性腹痛出现的时间为3～24 h。21例均行腹腔镜治疗，手术过程中发现所有患者均为卵巢囊肿、输卵管共同扭转表现，其中1例患者扭转720°，7例患者扭转360°，13例患者扭转180°;21例手术患者的卵巢囊肿直径在5～10 cm，1例对侧卵巢囊肿现象的患者。21例患者中14例扭转附件颜色正常的患者，7例暗红色患者;所有患者卵巢表面均不存在渗出、坏死及出血等现象，为患者实施复位扭转附件的手术治疗，暗红色附件解除扭转后卵巢颜色迅速恢复正常或呈斑块状暗红色，而后均行卵巢囊肿剥除术，双侧囊肿者同时行对侧囊肿剥除术。2例中期妊娠者均行腹腔镜手术，孕20周第一穿刺点位于脐上3 cm，孕13周取常规穿刺点，气腹压力为12 mm Hg，术中尽量避免碰触增大子宫，动作轻柔。
　　2 结果
　　2.1 术后恢复情况
　　针对3 d内持续发热在38 ℃的患者在围术期给予抗生素的静脉输注治疗，针对1例中期妊娠患者采用肌内注射的方式给予黄体酮预防流产治疗，手术后应根据患者实际情况确定住院时间，一般在1周以内。治疗后不存在明显的肺栓塞等并发症现象。
　　2.2 病理结果
　　手术治疗后所有患者的卵巢组织切除后送病理检查后均确定为良性卵巢囊肿疾病，其中卵巢成熟性畸胎瘤患11例（52.38%），黏液性囊腺瘤5例（23.81%），浆液性囊腺瘤4例（19.05%），单纯性囊肿1例（4.76%）;双侧性卵巢囊肿1例，右侧成熟畸胎瘤扭转合并对侧畸胎瘤1例。
　　2.3 随访
　　在手术治疗后所有患者经超声检查后发现卵巢大小及回声恢复正常，形成了优势卵泡，其中合并中期妊娠2例，均正常妊娠且足月生产，新生儿无异常。恢复正常月经19例。
　　3 讨论
　　3.1 卵巢囊肿蒂扭转保留卵巢手术
　　卵巢蒂扭转主要是指沿着卵巢脉管蒂纵轴部分性或完全性的发生扭转现象，且通常与输卵管共同扭转，因此临床中称之为附件扭转，病症一般发生在输卵管、正常卵巢、卵巢肿瘤及生理卵巢肿瘤等部位，临床认为疾病的发生于妊娠及患者年龄之间的联系较为密切。为了减少卵巢脉管形成的血栓脱落现象及肺栓塞并发症，临床中一般实施将附件切除的手术治疗。Rody等[3]报道1例卵巢单纯囊肿蒂扭转施行保留卵巢手术成功，同时检索medline 1966-2001年收录的相关文献，发现最早报道在1946年，文献复习发现已积累无严重并发症的保留卵巢手术报道共214例，其中出现发热7例，肺炎1例，因剥除扭转卵巢黄体和发热导致流产1例，并发症发生率为4%，无肺栓塞等严重并发症，认为对生育年龄妇女附件蒂扭转施行保留卵巢手术是安全的。本研究报道21例卵巢囊肿蒂扭转施行复位后保留卵巢手术获得成功，这组病例的特征是年龄分布13～39岁，平均27岁;其中17例未生育，2例合并中期妊娠，有保留卵巢功能的需要。平均住院時间5 d，术后未发生栓塞和腹膜炎等疾病相关并发症。综合文献报道保留卵巢手术成功因素有蒂扭转圈数、出现腹痛至决定手术时间、手术医生的经验等。卵巢囊肿蒂扭转以卵巢畸胎瘤和黏液性卵巢肿瘤常见，而现代超声技术已能通过观察卵巢大小和内部结构诊断这些肿瘤[4]。本文报道的所有病例均以急腹痛就诊，在腹痛症状出现24 h内诊断和手术，除1例扭转720°外，其余扭转等于或小于360°，扭转囊肿均为非生理性囊肿，病理类型以畸胎瘤和黏液性肿瘤为主，保留卵巢成功可能与选择发生扭转时间短、扭转圈数少有关。因此，我们建议对出现急腹痛生育年龄妇女，需要高度警惕附件蒂扭转可能，如果超声提示卵巢增大或附件占位病变，为排除附件蒂扭转建议及时行腹腔镜探查，以早期诊断卵巢囊肿蒂扭转，避免失去保留卵巢机会。 　　3.2 卵巢囊肿蒂扭转手术保留卵巢的适应证
　　临床报道显示，在保留卵巢的蒂扭转治疗过程中出现栓塞属于较为罕见的现象，但一旦发生栓塞将会导致坏死的卵巢继发感染出现脓毒血症及腹膜炎等并发症现象。临床中对于卵巢囊肿蒂扭转手术的适应证尚未完全明确，临床中将卵巢的外观及腹痛至手术的时间等作为保留肿瘤的依据。Karayalcin等[5]在针对34例患者实施保留卵巢的手术治疗过程中，所有患者腹痛至手术时间在44 h以内，且卵巢外观及扭转圈数均符合保留卵巢的要求。手术治疗过程中一旦发现卵巢呈现黑蓝色说明卵巢已经出现缺血及坏死的表现，传统治疗中一般实施附件的切除治疗，但手术时卵巢的外观并不能直接反映出卵巢功能是否正常，保留手术治疗的病例出现腹痛距手术时间在24 h内，手术探查除7例色泽改变，解除扭转后卵巢颜色迅速恢复正常或呈斑块状暗红色。蒂扭转保留卵巢手术的途径有开腹和腹腔镜，腹腔镜优于开腹，本研究所有病例均经腹腔镜手术成功。
　　3.3 卵巢囊肿蒂扭转保留卵巢手术的方式
　　（1）卵巢剖切/卵巢囊肿抽吸/蒂扭转复位：此类手术治疗一般用于治疗不存在卵巢病变且合并生理囊肿的蒂扭转治疗过程中[6-7];针对存在严重水肿及出血症状的附件蒂扭转患者实施卵巢剖切治疗，复位后沿着卵巢长轴将皮质切开，证实出血症状后能降低卵巢包膜内的压力，缓解水肿及出血现象，促进卵巢动脉的血供恢复正常;胡志芳等[8]报道对复位热敷后色泽未恢复的卵巢施行该手术，保留了患侧卵巢功能。（2）蒂扭转复位+卵巢囊肿剥除术：此项手术治疗属于临床中应用率最高的手术治疗方式之一，一般分为直接复位治疗及卵巢动静脉高位结扎后复位治疗。多数报道为直接复位，本研究中报道21例卵巢肿瘤蒂扭转施行直接复位+囊肿剥除术获得成功。为避免栓塞马瑞丽等[9]和张斌等[10]探讨先在扭转蒂上方2～3 cm处不离断结扎卵巢动、静脉，再复位扭转，发现输卵管及卵巢可在数分钟内改善或恢复正常色泽。本研究的方法与吴忧[11]等相同。
　　（3）卵巢囊肿剥除手术联合卵巢固定术联合蒂扭转复位手术：针对存在蒂长复发可能性及复发附件蒂扭转的患者实施囊肿剥除治疗或单纯实施卵巢固定手术治疗[12]。（4）妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转：在胚胎发育处于稳定期，腹腔镜手术对于妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转的治疗安全性较高，但针对妊娠晚期合并卵巢囊肿蒂扭转腹腔镜手术十分困难建议选择开腹手术，腹腔镜手术操作的顺利与否常常受到子宫和卵巢囊肿大小的影响[13]。本研究中2例中期妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转腹腔镜手术体会：①第一穿刺点位置要选好，孕周较大者可脐上穿刺;②气腹压力适当降低，以减少对胎盘血液循环和子宫的影响以及胎儿酸中毒的发生;③术中尽量避免碰及子宫，动作轻柔。
　　临床报道显示，针对卵巢蒂扭转患者实施保留卵巢的手术治疗的安全性较高，但现阶段不同地方的医疗中心对于保留卵巢手术治疗的指征存在一定的差异[14]。2014年颁布良性卵巢肿瘤处理法国指南指出，对可疑附件蒂扭转推荐腹腔镜手术，对绝经前妇女无论扭转持续时间和卵巢大体外观，推荐保守手术或不施行卵巢固定的复位术[15]。而在PubMed数据库应用我们的检索式，无中文文献收录，有1篇来自中国大陆英文文献，山东大学济南中心医院报道28例附件囊肿蒂扭转腹腔镜手术，其中75%病例施行保留卵巢手术[16]。因此，在临床中是否存在更多病例实施保留卵巢手术治疗的可行性还需要探究，更值得探究的是手术中以何种方式及标准判断卵巢能够保留及合适的手术指征等。
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