早期第三脑室底造瘘术联合颅骨修补术治疗外伤性脑积水合并颅骨缺损的临床疗效

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　　[摘要] 目的 探讨早期一次性第三脑室底造瘘术联合颅骨修补术在外伤性脑积水（PTH）合并颅骨缺损治疗中的作用。方法 回顾性分析2013年8月—2018年12月同期行第三脑室底造瘘术及颅骨修补术的颅脑外伤病例15例，对其临床资料、并发症及预后等数据进行总结。 结果 该组手术时机均选在颅脑外伤后3个月内，术后并发颅骨修补切口愈合不良并皮下积液1例，2例效果不佳行脑室-腹腔分流术。恢复良好6例（40.00%），中残7例（46.7%），重残2例（13.3%），无死亡病例。 结论 神经内镜下第三脑室底造瘘术（ETV）符合脑脊液循环生理学特点，创伤相对小，并发症更少，早期联合颅骨修补术是治疗外伤性脑积水合并颅骨缺损的有效方法。
　　[关键词] 脑积水;第三脑室底造瘘术;颅骨修补术
　　[中图分类号] R651.1          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）06（b）-0054-03
　　[Abstract] Objective To investigate the role of early disposable third ventriculostomy combined with cranioplasty in the treatment of traumatic hydrocephalus （PTH） with skull defect. Methods A retrospective analysis of 15 cases of craniocerebral trauma with third ventriculostomy and cranioplasty from August 2013 to December 2018 was performed. The clinical data， complications and prognosis were summarized. Results The operation time of this group was selected within 3 months after craniocerebral trauma. The postoperative craniotomy was used to repair the incision and the subcutaneous effusion was poor. In 2 cases， the ventricle-peritoneal shunt was performed with poor results; 6 cases （40.0%） with good recovery， 7 cases （46.7%） with moderate disability， and 2 cases （13.3%） with severe disability. There were no deaths. Conclusion Endoscopic third ventriculostomy （ETV） is consistent with the physiology of cerebrospinal fluid circulation. The trauma is relatively small and the complications are less. Early combined with cranioplasty is an effective method for the treatment of traumatic hydrocephalus with skull defect.
　　[Key words] Hydrocephalus; Third ventriculostomy; Cranioplasty
　　重型顱脑损伤后脑挫裂伤、颅内血肿、弥漫性脑肿胀等可引起颅内压增高，而去骨瓣减压术是一种有效的治疗措施，但由于去骨瓣减压术后常合并脑积水等并发症，严重影响患者的疗效[1]。创伤后脑积水（PTH）合并颅骨缺损为常见并发症之一，约有27%的患者需行分流术等手术干预[2]。PTH可表现为反应迟钝、脑外伤后临床症状无法改善、记忆力受损、步态不稳及小便失禁等，以及罕见的情绪障碍等症状，严重影响患者术后神经功能恢复及预后[3]。针对外伤后脑积水合并颅骨缺损患者治疗比较常见的手术方式为同期或分期行颅骨缺损修补术及脑室腹腔分流术（ventriculoperitoneal shunt，VPS），同期手术避免多次手术创伤且对病情的恢复有协同作用，受到临床医师的青睐，但分流术术后因异物存留致引流管外露、感染、堵管等并发症增多，术后重置管率高[4]。目前采用神经内镜下第三脑室底造瘘术在治疗梗阻性脑积和交通性脑积水方面均取得较好的疗效[5]。鉴于此，早期且同期行第三脑室底造瘘术及颅骨修补术为治疗外伤性脑积水合并颅骨缺损提供了新的方法。笔者回顾性分析了贵州省人民医院2013年8月—2018年12月同期行第三脑室底造瘘术及颅骨修补术的颅脑外伤病例15例，对其临床资料、并发症及预后进行总结，报道如下。
　　1  资料与方法
　　1.1  一般资料
　　该组纳入15例，其中男9例，女6例，年龄17～58岁，平均（45.3±6.5）岁。交通事故伤10例，重物击伤2例，坠落及跌伤3例。术前格拉斯哥昏迷评分（GCS）5～8分3例，9～12分10例，12～15分2例。临床表现意识障碍进行性加深5例，颅内压增高7例，记忆力等认知功能进行性下降8例，肢体感觉、运动障碍及小便失禁3例。术前均常规行腰穿监测颅内压（至少3次并计算平均值），颅内压位于80～200 mmH2O 10例，≥200 mmH2O 5例。所有患者行头颅CT或MRI检查，表现为双侧侧脑室、第三四脑室等全脑室系统不同程度扩张，侧脑室周围出现间质水肿带呈“戴帽征”，额角增大（Evans指数>0.3），第三脑室椭圆或球星扩大，第三脑室底变薄或下凸;桥前池、基地池、鞍上池宽大而大脑凸面蛛网膜下腔变窄。相位对比脑脊液MRI示中脑导水管脑脊液流速波形紊乱。 　　患者纳入标准包括以下：①有明确重型颅脑损伤病史，该次术前GCS评分≥5分;②去骨瓣减压术后1～3月，骨窗面积在8～12 cm×10～14 cm;③CT或MRI示脑室扩大，和（或）出现侧脑室额角周围渗出、第三脑室圆钝等;④神经系统临床表现进行性恶化，或神经系统功能恢复受影响。排除标准：①排除脑萎缩等引起的脑室扩大和外伤后急性脑积水;②开放性颅脑损伤或术后存在颅内感染;③合并有颅内肿瘤、脑脓肿、动脉瘤等;④合并有心肝肾等器官功能障碍不能耐受手术者。
　　1.2  方法
　　该组病例确诊为外伤性脑积水和颅骨缺损，在家属签订手术同意书后尽早手术治疗。手术时间均在伤后3个月内，即40～96 d，平均（65±15.5）d。术前30 min均给予头孢曲松预防性抗感染。术中先行第三脑室底造瘘术，再行颅骨修补术。采用德国KARL STORZ硬质神经内镜及其配套的手术器械。全麻后仰卧位头高30°体位，根据术前头颅CT定位造瘘口，优先考虑颅骨缺损侧，分离头皮后根据定位点大脑皮层造瘘，由室间孔进入三脑室行 ETV，造瘘部位在双侧乳头体前方三角区最薄弱处，以双极电凝烧灼形成小孔，再以内镜组织钳钝性分离三脑室底，并扩大瘘口至8 mm，对脑室脑池蛛网膜粘连者，最大限度松解粘连，解除其对基底动脉搏动限制。结束后严密缝合硬脑膜。颅骨修补术均采用钛板覆盖式修补法，根据颅骨三维CT电脑塑型钛板，周边略大于骨窗5 mm，钛钉固定后平整钛板边缘，并悬吊硬膜，消除死腔。术后常规绷带加压包扎创面。
　　1.3  疗效及预后评价
　　ETV术后疗效评价采取加拿大多中心研究Drake提出的评估标准：①ETV失败为随访期间脑积水不能良好控制而需进一步行脑脊液分流术或因此而死亡者。②ETV成功为随访期间在不依赖分流装置情况下伴有临床症状改善者。预后采用格拉斯哥预后评分（GOS）对患者预后评价。
　　2  结果
　　2.1  手术结果
　　该组15例均顺利完成第三脑室底造瘘术及颅骨修补术。术后并发颅骨修补切口愈合不良并皮下积液1例，经穿刺抽液及换药加压包扎术区后痊愈。2例效果不佳，于术后两周行脑室-腹腔引流术。
　　2.2  随访
　　术后15例患者均得到随访，术后随访6～20个月。平均13个月。意识水平及意识内容改善10例，高颅内压症状改善7例，肢体感觉、运动障碍及小便失禁改善2例。2例术后脑积水及症状改善均不明显，行影像学检查见造瘘口存在，未见闭塞，遂行脑室-腹腔分流术，再次术后症状改善。该组所有病例术后1～4周均行头颅CT检查，脑室系统均有不同程度缩小，1例脑室系统未见明显缩小但临床症状及体征改善良好。随访期间，恢复良好6例，中残7例，重残2例，无死亡病例。
　　3  讨论
　　重型颅脑损伤患者早期行开颅血肿清除术及去骨瓣减压术，能有效缓解颅内高压，提高临床救治率。但因外傷本身及手术造成的颅骨缺损、脑积水、脑膨出等并发症逐渐增多。PTH是去骨瓣减压术后最常见的并发症之一，常发生于去骨瓣减压术后3周～6个月。PTH形成后，脑室系统扩张并挤压脑组织使其嵌顿在骨窗中，进一步加重脑组织继发性损伤。有学者提出，颅脑创伤致脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血加上手术操作引起的蛛网膜粘连和坏死的脑组织堵塞蛛网膜下隙，以及去骨瓣减压术后，颅内内环境稳态被打破，大气压直接作用于骨窗处脑皮层，压迫皮层回流静脉，导致脑脊液循环和吸收受阻，导致脑脊液回流及吸收障碍而继发脑积水[6]。
　　目前，同期行脑室-腹腔分流术及颅骨修补术是临床上常用的治疗外伤性脑积水合并颅骨缺损的方法之一，但因脑室-腹腔分流术及颅骨修补术均为异物植入性手术，术后出现排斥反应、颅内感染、分流管堵塞、硬膜下积液等并发症较多。且因颅骨缺损，腰椎穿刺术不能准确评估颅内压，故术前多不能选择合适的分流管类型，容易导致分流过度或分流不足的情况，且选择可调压式分流管价格昂贵，短期内调试不佳，耽误最佳治疗时机。
　　ETV治疗脑积水简便、成熟、创伤小，体内无需置入异物，脑脊液流体力学比VPS更符合生理要求，且并发症发生率较低等优点，在治疗脑积水方面的疗效越来越得到肯定。目前神经内镜治疗脑积水已从过去单纯的梗阻性脑积水扩大到交通性脑积水、正常压力性脑积水、脑室感染后脑积水、复杂性脑积水及蛛网膜下腔出血造成的迟发型脑积水。研究表明其成功率为70%～80%[7]。该组病例15例中，术后有13例脑积水影像学表现及临床症状均有不同程度的改善，根据Drake提出的ETV成功评估标准均不需再行分流术，该组病例对比常规ETV手术成功率稍高，分析原因可能为早期行颅骨修补可建立正常颅脑的解剖结构，尽快恢复患侧颅内动脉血流，改善脑组织血流储备，增加脑组织的顺应性，使脑脊液循环动力学更加正常化，对ETV治疗脑积水及促进神经功能恢复起到协同作用。有文献报道，颅骨缺损合并脑积水可先行颅骨成形术，通过定期随访，部分患者由于颅内环境恢复，脑积水会自行缓解[8] 。13例中有1例脑室系统未见减小但临床症状有好转，和潘宝根[9] 等提出的脑室体积的缩小并不能作为ETV术后评判是否有效的绝对标准的意见相一致的。
　　广义的梗阻概念、脑室系统之外近端脑池梗阻及脑组织顺应性下降等[10]学说越来越被临床工作者所推崇。解除liliquist膜部梗阻以改善基底动脉的搏动，使脑脊液在造瘘口顺畅流通可能是手术成功的关键[11-12]。ETV通过神经内镜下的操作，重新构建神经系统解剖学通路，使顺应性下降的侧脑室、第三脑室与蛛网膜下腔、脑池系统直接相通，将脑脊液旁路引流，打通基底池、环池系统，通过基底动脉及其穿支毛细血管的搏动带动脑脊液的流动，并促进脑脊液的吸收，改善脑积水的症状。此外，联合一侧脑室或双侧脑室脉络膜烧灼，通过重新建立脑室与脉络丛搏动压力的生理平衡，可延缓甚至避免发生分流依赖性脑积水，且脉络丛烧灼程度对提高疗效具有一定意义[13]。该组病例中我们术中造瘘口常规选在颅骨缺损侧，因为外伤后损伤较重多为去骨瓣侧，蛛网膜下腔出血、脑室积血以及损伤的脑组织等因素易造成蛛网膜粘连和脑脊液循环通路阻塞，同侧手术更容易将脑脊液中血细胞碎片、蛋白质等大分子以及无菌性炎症产物冲洗干净，同时可以打开粘连的蛛网膜特别是基底池附近，必要时还可以烧灼同侧的脉络膜。该组病例中有2例术后恢复不理想，这2例病例的头颅CT及MRI共同点为脑挫裂伤重，且合并有大脑中动脉供血区创伤性脑梗死。结合腰椎穿刺及脑脊液电影等临床资料，考虑颅内顺应性极差。虽然行ETV手术短期内使脑室内脑脊液流出增加，脑脊液搏动压下降，但因脑组织内受压血管及毛细血管不能扩张，顺应性难以恢复。所以并不是所有PTH的患者都适合行ETV，若颅内顺应性已丧失或极差，则提示行ETV手术可能效果不佳，因此，在临床工作中，术前有效的综合性评估颅内顺应性情况至关重要，是今后研究的方向。 　　综上，早期第三脑室底造瘘术及颅骨修补术治疗外伤性脑积水合并颅骨缺损患者，疗效可靠，更符合脑脊液循环生理，缩短住院及手术时间短，并发症相对较少，是一种切实可行的治疗手段。其手术适应证及病例的选择仍需进一步深入研究。
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　　（收稿日期：2019-03-13）
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