两种方式骨水泥强化椎弓根螺钉对老年骨质疏松性胸腰椎骨折治疗效果及神经功能的影响
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[摘要]目的 探讨两种方式骨水泥强化椎弓根螺钉对老年骨质疏松性胸腰椎骨折的治疗效果及神经功能的影响。方法 选取2016年5月～2018年10月广州市番禺区市桥医院手术的胸腰椎骨折患者92例，参考奇偶数随机分成A组（经钉道注入骨水泥）、B组（经钉尾注入骨水泥），每組各46例。比较两组围术期指标、螺钉固定效果、神经功能改善和并发症发生情况。结果 两组手术时间等围术期指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组术后椎体前缘高度减少值、后凸Cobb角和Oswestry功能障碍指数（ODI）均低于术前，且B组各指标均低于A组（P<0.05）;B组并发症总发生率低于A组（P<0.05）;术后B组神经功能损伤评定（Frankle）分级优于A组（P<0.05）。结论 经钉尾注入骨水泥强化椎弓根螺钉对老年骨质疏松性胸腰椎骨折具有较好的固定效果，且在术后神经功能改善方面作用更明显，且并发症发生率较低。
[关键词]胸腰椎骨折;椎弓根螺钉;骨水泥;固定效果;神经功能
[中图分类号] R683.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2019）7（a）-0119-03
[Abstract] Objective To investigate the effect of two methods of cement-reinforced pedicle screw on the treatment and neurological function of senile osteoporotic thoracolumbar fractures. Methods A total of 92 patients with thoracolumbar fractures who underwent surgery in Shiqiao Hospital， Panyu District， Guangzhou City from May 2016 to October 2018 were selected and divided into group A （bone cement injected through the nail channel） and group B （bone cement injected through nail tail） according to the odd-even method， 46 cases in each group. Perioperative index， screw fixation， neurological improvement and complications were compared between the two groups. Results There were no significant differences in perioperative indexes between the two groups （P>0.05）. The height reduction of the vertebral body， kyphosis and Oswestry dysfunction index （ODI） after operation were lower than those before operation， and the indexes of group B were lower than those of group A （P<0.05）. The total incidence of complication in group B was lower than that of group A （P<0.05）. The nerve function damage （Frankle ） grade in group B was better than that of group A （P<0.05）. Conclusion Intensive pedicle screw fixation with bone cement has a good fixation effect on senile osteoporotic thoracolumbar fractures， and it has more obvious effect on neurological improvement， and fewer complications.
[Key words] Thoracolumbar fracture; Pedicle screw; Bone cement; Fixation effect; Nerve function
胸腰椎骨折好发于合并骨质疏松的老年人，患者常需用椎弓根螺钉内固定，其是临床上使用最广泛且最直接有效的脊柱固定方式，能复位滑脱的椎体并提供坚固可靠的横向及纵向支持力和节段稳定性[1]。但有研究发现[2]，术后患者常会因骨密度较低和骨质逐渐丢失而导致螺钉稳定性降低，甚至松动脱落和内固定失败等，而利用骨水泥填充能有效压缩周围骨质、提高稳定性、强化脊柱对螺钉的把持能力，其中临床较常见且有效的骨水泥填充方式包括经钉道注入和经钉尾注入，前者是在钉道内灌注骨水泥后再置入螺钉，而后者是利用可灌注型螺钉固定后再经钉尾灌注骨水泥，两种术式均能达到较好的即时固定作用[3]，但对两种方式固定效果和神经功能影响的研究尚少。本研究探讨两种方式骨水泥强化椎弓根螺钉的治疗效果及对神经功能的影响，现报道如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
选取2016年5月～2018年10月在广州市番禺区市桥医院手术的胸腰椎骨折患者92例，参考奇偶数随机分成A、B组，每组各46例。纳入标准：①临床确诊胸腰椎骨折[4]，且均需行骨水泥强化椎弓根螺钉固定术;②骨质疏松程度为Ⅱ或Ⅲ级，合并不同程度神经根或脊髓压迫症状;③均能耐受手术和麻醉。排除标准：①合并脊柱先天性侧凸、骨原发或转移肿瘤等影响脊髓功能的其他疾病者;②曾接受过脊柱其他手术者;③失访及不配合完成研究者。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者知情同意。A组中，男12例，女34例，平均年龄（66.32±4.81）岁;骨质疏松：Ⅱ级28例，Ⅲ级18例;固定节段：单节19例，双节21例，三节6例;Fankle分级：A级13例，B级15例，C级11例，D级7例。B组中，男14例，女32例;平均年龄（66.18±5.19）岁;骨质疏松：Ⅱ级25例，Ⅲ级21例;固定节段：单节21例;双节20例;三节5例;Frankle分级：A级15例;B级12例，C级11例，D级8例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1.2方法
患者气管插管后全身麻醉，以骨折节段为中心在脊柱后正中做纵行切口，充分暴露胸腰椎的小关节、椎板和棘突等结构，利用磨钻剔除椎弓根后侧的皮质骨，经椎弓根在透视下钻入，确保钉道在骨质内。两组均使用PMMA骨水泥。A组对椎体和椎弓根进行攻丝，在钉道钻制完成后，将适宜黏稠度的骨水泥经钉道缓慢灌注，直至钉道充满，经透视确认骨水泥弥散良好后将适当型号的椎弓根螺钉置入钉道。B组在釘道钻制完成后，将可灌注的椎弓根螺钉置入钉道，将适宜黏稠度的骨水泥经钉尾缓慢注入螺钉内，经透视确认骨水泥弥散良好，并确认未向椎体外和血管发生渗漏。
1.3观察指标与评定标准
记录两组围术期指标（包括手术用时、单个椎体骨水泥量和失血量）、术前和术后1个月椎体前缘高度减少值及后凸Cobb角和并发症总发生率。于术前和术后1个月利用Oswestry功能障碍指数（ODI）法对患者椎体功能障碍进行评分，分值越高提示功能障碍越严重;利用Frankle法评估神经功能状况，按严重程度分成A～E级，级别越高提示神经功能越正常[5]。
1.4统计学方法
采用SPSS 21.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;计数资料以率表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组围术期指标的比较
2.2两组手术前后椎体结构和功能障碍情况的比较
2.3两组并发症总发生率的比较
2.4两组神经功能损伤情况的比较
3讨论
胸腰椎骨折患者常伴有脊柱压缩变形及稳定性下降，需行手术治疗恢复脊柱解剖结构、缓解压迫症状，其中骨水泥强化椎弓根螺钉是目前较常用且效果较好的治疗手段[6]。但由于该类患者骨密度较低且骨量随年纪增大而逐步丢失，致使术后螺钉稳定性和握持力逐渐下降，甚至松动脱落等，故临床应用骨水泥灌注的方式弥补骨质疏松所致的螺钉松动，其中最合理的灌注方式为经钉道注入和经钉尾注入两种[7]。
本研究中，两组术后椎体前缘高度减少值、后凸Cobb角和ODI均低于术前，且B组各指标均低于A组（P<0.05），提示经钉尾注入骨水泥能促进椎体结构恢复、改善功能障碍，其原因是B组手术是先置入可灌注螺钉，而后再通过钉尾推注骨水泥，可灌注螺钉的中空通道和带侧孔的钉身设计利于骨水泥的灌注和弥散，同时在灌注观及推杆的作用下能加大灌注压力，形成坚固的“骨质-骨水泥骨混合物-螺钉”复合体，能显著提高螺钉对椎弓根的固定作用，提高疲劳应力，改善并有效稳定椎体前缘高度和后凸Cobb角，缓解功能障碍[8-10];而经钉道注入骨水泥则是先注入骨水泥，再置入螺钉，其会导致骨水泥在置入螺钉过程中因压力经过钉道返流而致渗漏，破坏骨水泥的稳定性，因此对椎体解剖结构和功能改善作用较经钉尾注入骨水泥弱[11-12]。该结果与李安军等[13]的实验结果一致。同时本研究结果显示，术后B组并发症总发生率低于A组（P<0.05），其发生并发症的主要原因是骨水泥的渗漏，经钉道注入骨水泥易因返流致骨水泥渗漏，进而降低螺钉与椎弓根的稳定性，出现不同程度的螺钉松脱[14]，松脱的螺钉在腰部运动时会反复磨损椎体，甚至引发脑脊液漏，而松脱螺钉又会刺激局部软组织引发切口感染[15]。B组Frankle分级优于A组（P<0.05），分析其原因主要与术后螺钉稳定性差和骨水泥相关，螺钉发生松脱后会反复磨损椎体，甚至引发脑脊液漏，损伤神经[16]，同时骨水泥组织相容性较差，且具有毒性，尤其是在固化过程中会释放大量的热使局部温度过高，进而损伤神经功能和脊髓[17]，因此经钉道注入骨水泥患者Frankle神经功能分级较差。而两种术式在手术时间等围术期指标方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），其原因可能是骨水泥极易固化，因此两种术式均需尽快完成骨水泥灌注，而其他手术操作差异无统计学意义，因此手术时间和失血量比较，差异无统计学意义（P>0.05），且因胸腰椎对骨水泥容纳空间较固定[18]，因此两种术式中单个椎体所需灌注的骨水泥量比较，差异无统计学意义（P>0.05）。阴性结果也可能是样本量较小所致，需行大样本量研究证实。
综上所述，经钉尾注入骨水泥强化椎弓根螺钉对老年骨质疏松性胸腰椎骨折具有较好的固定效果，且在术后神经功能改善方面作用更明显，且并发症发生率较低。
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（收稿日期：2019-01-21 本文编辑：崔建中）
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