李铁教授经方治疗阿狄森氏病1例经验总结

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　　【摘要】 阿狄森氏病在中医历代医家未见系统论述， 但结合本病临床表现， 李铁教授认为， 其与“黑疸”、“女劳疸”、“虚劳”等有类似之处。患者在发病后期可出现全身性黑色素沉着， 尤以脸部出现最为明显。虽然本病的病因病机可以从外感六淫， 邪气久积而向元阳不足、命门火衰转化， 从肾论治为治疗本病之大法。临床以和缓为主， 以经方八珍汤加减， 辅助以益气养阴、化湿解毒等法。以调和阴阳， 改善患者免疫。在众多交杂的病证中先理胃气， 养胃阴， 收到了较好的临床效果。
　　【关键词】 阿狄森氏病;女劳疸;黑疸
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.28.053
　　【Abstract】 Adison’s disease has not been systematically discussed by physicians in the past dynasties of traditional Chinese medicine， but according to its clinical manifestations， Professor Li Tie believes that it has similarities with "black jaundice"， "coital jaundice" and "consumptive disease". Patients may have systemic melanin deposition in the later stage of the disease， especially in the face. Although the etiology and pathogenesis of this disease can be transformed from six exogenous pathogenic factors， chronic accumulation of evil Qi to kidney-yang insufficiency and life-gate fire deficiency， and the treatment of this disease from kidney is the main method. Palliation is the main method in clinic， with the addition and subtraction of the classical prescription Bazhen Decoction， supplemented by the methods of invigorating Qi and nourishing yin， removing dampness and detoxification， in order to regulate Yin and Yang and improve the immunity of patients. In many mixed diseases and syndromes， first regulating stomach qi and nourishing stomach yin have received good clinical effect.
　　【Key words】 Adison’s disease; Coital jaundice; Black jaundice
　　辽宁省名医李铁教授善治杂症， 作者自2014年至今， 已经侍诊其左右5载。李师临床治验医案颇多， 今列举其治疗阿狄森氏病典型医案， 分析总结其治疗疑难杂症的方证思路及其辨证论治的思想， 以享同道。慢性肾上腺皮质功能减退症（阿狄森氏病）是由于肾上腺皮质受到自身免疫、结核、肿瘤等破坏， 分泌肾上腺皮质激素不足所致。疲乏软弱、色素沉着、血压降低、肠胃功能紊乱等是该病的临床表现[1]。李铁教授认为本病临床表现， 与“黑疸”、“女劳疸”、“虚劳”等有类似之处。患者在发病后期可出现全身性黑色素沉着， 尤以脸部出现最为明显。虽然本病的病因病机可以从外感六淫， 邪气久羁而向元阳不足、命门火衰转化， 从肾论治为治疗本病之大法。但临床以和缓为主， 以经方八珍汤加减， 辅助以益气养心阴、化湿解毒等法。以调和阴阳， 改善免疫。在众多交杂的病证中先要解决患者的饮食问题， 先调胃气， 养胃阴， 收到了较好的临床效果。现报告如下。
　　1 临床资料
　　患者， 女， 45岁。2015年7月7日初诊。患者于2012年在大连医科大学附属第二医院风湿免疫科确诊为阿狄森氏病、缺铁性贫血， 长期口服激素地塞米松5 mg， 2次/d， 口服治疗， 病情相对平稳。2015年6月9日因劳累过度后出现胸闷、心悸、气短、乏力症状， 不能耐受， 于大连医科大学附属第二医院风湿免疫科住院治疗， 心电图示房性早搏， 血常规：血红蛋白（HB）85 g/L， 住院10 d， 症状未见明显缓解， 今来诊。既往史：2005年因胸腺瘤行开胸手术， 2011年确诊强直性脊柱炎， 2015年行超声检查提示子宫肌瘤。家族史：母亲强直性脊柱炎， 外祖母类风湿性关节炎。月经史：上次月经2015年7月1日来潮， 月经周期规律， 行经8～9 d， 无痛经， 血块。现症见：面色及周身皮肤黧黑， 乏力， 恶心， 食欲下降， 消瘦， 胸闷， 气短， 倦怠， 饮食， 睡眠欠佳， 夜尿频， 大便正常。舌质鲜红尖赤， 有瘀点瘀斑， 苔白， 脉弦细。实验室检查：大连市中西医结合医院血常规：白细胞计数（WBC）：11.91×109/L;红细胞计数（RBC）：4.37×1012/L;HB：97 g/L;血小板计数（PLT）：514×109/L。处方：太子参25 g， 茯苓25 g， 生地15 g， 熟地15 g， 当归15 g， 川芎15 g， 炒白术15 g， 炒白芍25 g， 竹茹10 g， 枳实10 g， 法半夏10 g， 厚朴10 g， 沙参15 g， 麦冬20 g， 莪术15 g， 薏苡仁25 g， 甘草10 g， 7剂水煎服， 1剂/d， 早晚分服。服药期间西药不变。第3诊：2015年7月21日。服药后食欲改善， 自述较前可进食鸡蛋， 已无呕吐， 双足发凉， 舌质鲜红尖赤， 有瘀点瘀斑， 苔白， 脉弦细。处方：太子参25 g， 茯苓25 g， 炒白术15 g， 炒白芍25 g， 仙茅15 g， 仙灵脾15 g， 沙参15 g， 麦冬20 g， 当归15 g， 川芎15 g， 生地15 g， 熟地15 g， 法半夏10 g， 厚朴10 g， 竹茹10 g， 枳实10 g， 桑寄生15 g， 鸡血藤15 g， 薏苡仁25 g， 甘草10 g， 大枣3枚。7剂水煎服， 1剂/d， 早晚分服。第37诊：2016年11月22日。患者1年来病情平稳， 激素等西药已经逐渐全部停用， 现症见：面色及周身皮肤略黑， 偶有乏力， 纳可， 大小便正常， 舌质淡暗， 有瘀点， 舌苔薄白， 脉弦细。处方：太子参25 g， 黄芪15 g， 炒白术15 g， 茯苓15 g， 當归15 g， 炒白芍15 g， 生地15 g， 熟地15 g， 麦冬15 g， 五味子10 g， 炒枣仁10 g， 女贞子15 g， 菟丝子15 g， 桑葚子15 g， 桑寄生15 g， 炙甘草10 g， 14剂水煎服， 1剂/d， 早晚分服。患者至今病情稳定， 偶尔因身体不适会服中药调理一下， 未见复发， 门诊持续随访中。 　　2 讨论
　　李铁教授临证有十六字原则“守住经方、辨证施治、注重效药、随症加减”， 在疑难杂症的治疗中更是体现的淋漓尽致。对本病古代医家未见系统论述， 但结合本病临床表现， 与“黑疸”、“女劳疸”、“虚劳”等有类似之处。在《黄帝内经》中首先论述了黑色归于肾的理论， 并在《素问·痿论》中有“肾热者， 色黑而齿槁”之病症描述;《金匮要略》第2条“额上黑， 微汗出， 手足中热， 薄暮即发， 膀胱急， 小便自利， 名曰女劳疸”和第14条所记载的“黄家日晡所发热， 而反恶寒， 此为女劳得之：膀胱急， 少腹满， 身尽黄， 额上黑， 足下热， 因作黑疸， 其腹胀如水状， 大便必黑， 时溏， 此女劳之病， 非水也。腹满者难治。硝石矾石散主之”[2]， 提示瘀热与湿毒相结而成女劳疸， 女劳疸日久亦可转化为黑疸。女劳疸转化而成的黑疸， 其表现与慢性肝脏损害时导致的肝硬化晚期表现相吻合。多种疾病导致黄疸在晚期可出现肝硬化， 出现全身性黑色素沉着， 尤以脸部出现最为明显且出现最早， 与《金匮要略》中所记载的女劳疸日久转化为黑疸存在着诸多的相似之处[3]。嗣后， 在《续名医类案》中有“满面皆黑色”的病案介绍。清代张仲华《爱庐医案》中之黑疸病案， 其症见“肌肤舌质尽黑， 手指肤间俱黯”， 不仅有“额上黑”， 而且有舌黑、指黑， 更酷似阿狄森氏病。对本病病因病机的认识， 也从外感六淫， 邪气久羁而向元阳不足、命门火衰转化。故从肾论治成为治疗本病之大法。由于首次接诊此类患者， 故治疗上暂以和缓为主， 选方八珍汤加减， 加用竹茹、枳实、法半夏、厚朴治疗胸闷呕恶;沙参、麦冬益气养心阴;莪术、薏苡仁活血化湿解毒;甘草调和诸药。作者临证首次接诊阿狄森氏病， 发自内心想运用中西医的理论探讨治疗， 但考虑病情较重， 必须谨慎行之， 尽量做到：①不改变现行的西医激素用量;②暂不考虑助阳， 以防虚阳浮越， 导致肾上腺素危象的发生;③在补阴的基础上， 探索化湿解毒， 以调和阴阳， 改善免疫。在众多交杂的病证中先要解决患者的饮食问题， 患者频发恶心、呕吐、食不下， 故先调胃气， 养胃阴， 想收到好效果， 患者的消化功能已恢复正常——“有胃气则生”。现代医学认为阿狄森氏病是由结核、自身免疫等原因破坏双侧肾上腺， 而致肾上腺皮质激素分泌不足所引起的疾病。色素沉着为其临床特征， 其次为乏力、体重减轻、胃肠道紊乱、血压降低、血糖下降、严重视力模糊、神经症狀表情淡漠等。严重的可引起休克、昏迷。慢性肾上腺皮质机能减退为少见的内分泌疾病， 男性居多。本病治疗原则为：①纠正本病中代谢紊乱;②内分泌替代补充治疗;③病因治疗;④避免应激， 预防危象。本病的最基本疗法除病因治疗外， 需长期皮质激素的替代补充。目前常用皮质醇类激素（如可的松、氢化可的松、强的松和强的松龙）和醛固酮类激素（一般采用人工合成的11-去氧皮质酮的各种制剂）治疗。彭广波认为应该对患者进行健康指导：①发病后， 患者会产生恐惧感， 护理人员应该对患者进行心理辅导， 消除患者的不良情绪。②对患者的饮食进行指导， 让患者尽量多食高钠、高蛋白、高碳水化合物食物， 在病情允许时， 保证每日喝水量达到>3000 ml， 不要食用含钾量高的食物。③给予患者用药指导， 在用药时密切观察患者血压、水肿等变化， 适当调整用药量。④嘱咐患者适量运动， 防止肌肉萎缩， 但在感到疲劳时， 应该进行休息[4]。
　　参考文献
　　[1] 董汉权. 小儿肺炎支原体感染合并肺外消化系统损害的临床特征及影响因素分析. 中国妇幼保健， 2015， 30（22）：3821-3822.
　　[2] 黄仰模. 金匮要略讲义. 第1版. 北京： 人民卫生出版社， 2003：201-212.
　　[3] 王克勇， 刘忠民， 徐振萍. 《金匮要略》中黑疸所对应的现代疾病刍议. 环球中医药， 2013， 6（5）：370-371.
　　[4] 彭广波. 慢性肾上腺皮质功能减退症的临床治疗体会. 世界最新医学信息文摘， 2016， 16（7）：172， 177.
　　[收稿日期：2019-02-11]
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