卢秉久教授从脾胃入手分阶段论治肝硬化之经验

来源:用户上传      作者:王迪 王岩 卢秉久

　　摘要：介绍卢秉久教授从脾胃入手分阶段论治肝硬化的经验。卢秉久教授认为肝硬化的发生发展过程与肝、脾、肾三脏有着密切联系，在起病及病机演变上肝、脾占主导地位。在治疗上，以分阶段论治为纲，以调理脾胃、疏利气机为基本原则，保护脾胃的思想必须贯穿整个疾病治疗的始终。
　　关键词：王文彦;卢秉久;名医经验;肝硬化;脾胃;中医药疗法
　　中图分类号：R6573+1文献标志码：A文章编号：1007-2349（2019）11-0001-04[FL（K8mm]
　　肝硬化（livercirrhosis）是由一种病因或多种病因长期、反复作用于肝脏引起的慢性、进行性、弥漫性肝损害，是我国临床常见肝病之一[1]。肝硬化病情发展缓慢，在早期常无明显症状，仅有胃肠道的轻微不适，随着病情的发展会逐渐出现周身乏力、恶心、呕吐、肝区不适、皮疹、黄疸、蜘蛛痣、腹水等症状或体征，形态学特征为：弥漫性肝纤维化伴异常结节形成[2]。
　　在中医古籍记载中并未见肝硬化之名，但肝硬化所表现之症状与传统中医中臌胀、胁痛、黄疸、痞块、积聚、癥瘕等病之症状颇有相似之处。近现代中医家对肝硬化的病因病机阐述颇多，卢师继承王文彦先生的学术思想，并在王老的基础上总结出其病因多由七情内伤，肝失条达;或饮食内伤，脾失健运，或黄疸迁延不愈而致。在病机方面：应时刻关注肝、脾二脏的关系，因肝藏血，性喜条达而恶抑郁，主疏泄，调节气机之升降出入以及血液之灌注流通。脾主运化，为气血生化之源，能升清降浊，运化水谷及代谢水液。肝脾两脏在功能上密切相关，在疾病发展变化过程中相互影响。肝之疏泄失调则致气机不畅，进而导致行血功能下降，终致气滞血瘀，同时妨碍脾之运化，导致水谷不化，湿停于内。脾失健运，水湿内停，亦可引起土壅木郁，肝失疏泄，最终导致肝脾同病，气滞湿阻，水停中洲之臌胀[3]。
　　王文彦教授为全国第一批名老中医，辽宁中医药大学建院元老之一。王老精研脏腑理论，尤其重视对后天之本脾胃的调养，对于肝胆、脾胃疾病的医治造诣很深，王老在临证治疗时重视后天以养先天，强调扶正才能祛邪，这是王老融会诸家精粹自成一体学术之见。
　　卢秉久教授，辽宁省名中医，国家级优秀中医人才，博士生导师。从事肝病诊治和研究30余年，是国家级名老中医王文彦教授的关门弟子。临床辨证遣方经验丰富，尤其在肝硬化的辨证施治上深有造诣。
　　1从脾胃论治肝硬化的理论依据
　　11生理相依肝脾皆位于中焦，肝在五行属木，主疏泄，调畅气机，为刚脏，体阴而用阳，其性条达;脾在五行属土，主运化水谷精微，为气机升降之枢纽。具体关系为：（1）调畅气机：脾土得肝木条达之性，加以疏泄，方可疏泄有常，升降有序;脾土运化正常，气血生化旺盛，可滋养肝脏。（2）同生气血：血从后天之本脾胃中生，藏于肝，故脾之运化生血功能正常则肝血充足，肝体得以滋养，则刚强之性不会太过，进而疏泄条达功能得以正常运行。
　　12病理相及肝气过盛，即木盛，木盛则会克制脾土，脾脏运化水湿功能下降。则脾胃被水湿所碍，故百病由此而生。肝气淤积在左胁，得不到疏散，胃气集聚，痞集在胃脘部，气机得不到疏利，郁滞日久，就会发生四肢拘挛不适，右胁或腹部之胀满不适等各种症状。
　　2从脾胃论治肝硬化的治法治则
　　早在《难经》即提出“所以治未病者，见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实其脾气”。肝脏受邪，多会首先侵犯脾胃，脾胃为滋生人体气血阴阳的源泉，若脾胃安定，既可不受肝臟之邪，又可抑制肝脏之疾，且脾胃乃后天之本，脾胃健则人体气血充盈，亦有利于肝系疾病的恢复。故欲调肝脏当先调节脾胃之升降功能，蕴养中宫之土，脾胃健则肝之木得以调达，诸症可愈。
　　卢秉久教授从中医理论辨治肝硬化，认为应该注重肝与脾胃之间的密切关系，以分阶段论治为纲，以顾护脾胃，调理气机为基本治则，以活血调肝，化湿排浊为辅，治以多方兼顾，主次分明，调肝养肝之外，顾护脾胃之原则应贯穿始终。
　　3从脾胃论治肝硬化在不同发病阶段中的应用
　　31抑木扶土，疏肝理气法此法适用于肝硬化早期，多以胁肋部胀满疼痛、纳呆食少、嗳气、大便不成形或泄泻为症状特点，治疗用柴胡疏肝散加减，用疏肝解郁之柴胡、枳壳、香附，配合健脾利湿之党参、黄芪、茯苓、苍术、白术，同时注意气机之条达，以陈皮、厚朴来行湿除满，临床资料显示：柴胡疏肝散对慢性胆囊炎、胆囊内胆石症[4]、非酒精性脂肪肝[5]、慢性乙型肝炎[6]、肝硬化腹水[7]皆有较好疗效。
　　32培土荣木，健脾益气法此法适用于肝硬化中后期，或早期失治误治，导致脾胃虚弱，气血不足，多以气短乏力、四肢倦怠、面色萎黄、纳呆、便溏为症状特点。治疗用参苓白术散合六君子汤加减，重用黄芪、党参、白术、茯苓、当归以健脾益胃、益气养血，砂仁、陈皮、半夏醒胃运中，配泽泻、车前子利水消肿，白扁豆、薏苡仁、山药、莲子健脾渗湿止泻。祖国医学认为肝硬化腹水宜采用行气利水、健脾利水等方法治疗[8，9]，参苓白术散加减的应用可以有效改善肝硬化患者的肠道菌群的内环境，及其由腹水导致的不适症状[10，11]。
　　33燥湿健脾，清热利湿法此法适用于肝硬化进展期或急性发作期，多以口苦口干，恶心厌油腻，四肢困乏，小便短赤，大便秘结或溏泻，或见身黄，目黄等为症状特点，治疗常选择茵陈蒿汤合中满分消丸加减，用清热利湿之茵陈、栀子，行气除满之枳实、厚朴;辛开苦降，分理湿热之黄芩、黄连、干姜;健脾渗湿，扶脾固本之半夏，茯苓、白术、陈皮、砂仁、太子参、甘草，于分消解散法中兼补脾胃，泽泻、车前子利水渗湿，使湿热之邪从小便而走。当代研究发现茵陈蒿汤可以有效的预防肝损伤，防止肝纤维化，利胆退黄，降脂降糖，抗炎，保护胰腺组织，抗肿瘤以及免疫调节等作用[12]。茵陈蒿汤加减用以治疗各类肝系疾病都具有良好的效果，如慢性乙型病毒性肝炎[13～15]、急性黄疸型肝炎[16，17]及肝硬化腹水[18]等。 　　34健脾祛湿，养肝补肾法此法适用于肝硬化中后期或进展期，以口干咽干、心烦少寐、形体消瘦、小便短少为症状特点，治疗用一贯煎加减，滋养肝肾之沙参、麦冬、枸杞、生地、石斛，和血舒肝之当归、川楝子，加入山药、白术、白扁豆、茯苓、泽泻、土茯苓健脾渗湿助运化，防止补肝肾而滋生湿热。一贯煎在临床长期应用中，表现出良好的疗效，且实验研究发现其具有多种功能，包括：提高肝脏的生物转化功能、提高肝组织的抗氧化应激功能、改善肝脏缺氧状态、保护肝窦内皮细胞、抑制血管新生、调控肝脏干细胞分化取向等[19]。
　　35健脾养血，行气活血法此法适用于肝硬化中后期，因气滞日久而致瘀血阻滞，以面色晦暗，右胁或两胁不适甚则疼痛拒按，或腹部见红点赤缕，唇舌紫暗，肌肤甲错等瘀血特点为主症。治疗用膈下逐瘀汤合四君子汤加减，方中用健脾益气之黄芪、党参、白术、茯苓;活血养血之当归、川芎、赤芍、丹参;酌加活血通络之桃仁、红花;加活血利水之益母草、泽兰等，配行气止痛之香附、延胡索、枳壳。有临床试验研究表明：膈下逐瘀汤能有效抑制氧化应激反应，进而促进肝纤维化的恢复[20]。
　　36培土制水，温补脾肾法此法适用于肝硬化终末期，多有腹部胀大如鼓，出现大量腹水，以形寒肢冷、面白肿甚、小便不利为症状特点。治疗用附子理中丸合五苓散加减，用温肾补脾，祛寒散邪之附子、干姜、仙灵脾，祛湿健脾补气之党参、白术、甘草，渗湿利水之茯苓、泽泻，辛温通阳利水之桂枝。临床研究显示：五苓散具有降低肝硬化门脉高压的作用，且可通过降低肾素、醛固酮，减少钠、水潴留[21]。
　　4典型病案
　　黄某，男，58岁。2017年5月31日初诊，乙肝大三阳病史10年，肝硬化病史1年，抗病毒治疗半年，现主要症见：右胁肋部胀闷不适、腹大如鼓、皮肤色暗、乏力、食后不消化、夜眠欠佳，大便不成形，日1次，无黑便。舌脉：舌淡红，苔白，脉沉细涩。饮酒史：平素饮白酒，每日1500mL左右，现已戒酒1年。理化检查：肝功：总蛋白（TP）：636 g/L，白蛋白（ALB）：192 g/L，球蛋白（GLOB）：444 g/L，白球比（A/G）：043，谷丙转氨酶（ALT）：82U/L，谷草转氨酶（AST）：279U/L，谷氨酰转肽酶（GGT）：244U/L。彩超示：肝硬化，脾大，腹腔积液。凝血四项：PT：682s。血常规：PLT：72×109/L。甲丙肝均阴性。ANA、AMA均阴性。
　　中医诊断：鼓胀（气滞血瘀水停证）。西医诊断：乙肝后肝硬化。治以活血化瘀、行气利水，方药为：太子参15 g，丹参15 g，三七6 g，黄芪20 g，茯苓20 g，白术15 g，当归15 g，泽泻20 g，陈皮15 g，腹皮15 g，车前子20 g，葶苈子10 g，附子9 g，海螵蛸30 g，地榆炭20 g，血余炭15 g，内金20 g，白豆蔻10 g，厚朴15 g，木香3 g。用法：日1剂，水煎服，分早晚饭后各1次口服，共10剂。
　　二诊：腹水明显减少，胁肋胀痛较前改善，但仍乏力，纳可，大便溏，舌脉：舌淡红，暗滞，苔白，脉沉细。上方去白豆蔻、葶苈子，加枳椇子20 g，楮实子20 g，路路通20 g。用法：日1剂，水煎服，分早晚饭后各1次口服，共10剂。
　　虽腹水症状减轻，但不可峻下伤正，故减去葶苈子，现纳可，酌情去掉白豆蔻，加枳椇子醒脾解酒，卢师曰：“枳椇子一味入肝经以软肝，化患者癥积已成，用之最当”，楮实子补肾助阳利尿;路路通除濕利水消肿胀。
　　三诊：胁下胀满疼痛、腹胀、乏力等症状均明显好转，纳可，眠可，舌脉：舌淡红，苔薄白，脉滑，复查肝功基本正常，继续扶正祛邪之法，随症加减治疗5个月，彩超对比之前，肝硬化程度明显好转，腹水已消，患者各症状明显改善，后门诊随诊治疗，定期复查肝功彩超等相关检查。
　　按：患者为气滞血瘀，脾失健运，湿浊内停。故方中予以行气健脾利湿之陈皮、腹皮、茯苓;太子参、黄芪、白术、茯苓补气健脾，豆蔻和胃化湿，厚朴、木香行气除胀，车前子、泽泻、葶苈子利水湿，分清泻浊;温阳化气之附子，助脾纳运、消食制酸之海螵蛸、内金;当归补血行血，活血化瘀之三七、丹参，活血同时不伤正气，预防出血之炭类：地榆炭、血余炭，药物配伍精妙，效果明显。卢师指导：无论何种原因导致的肝硬化或肝硬化病程发展的诸多阶段，患者均会有肝脾不调之临床见症，具体临床表现为：进食后消化不良、纳呆便溏、一部分患者会有恶心、厌食油腻等症状。因此，在临床治疗过程中，健脾和胃应时刻兼顾，通过改善患者脾胃不适之症，不仅可稳固正气生化之源，亦可使患者心情舒畅，再同时配合西医治疗，每获良效。
　　5总结
　　肝硬化起病较隐匿，且该病常缓慢发展，病机复杂多变，临证治疗也是相当棘手，在治疗过程中不应一味应用补益之剂。肝脾关系密切，肝气之不畅常可影响脾胃之健运，而脾胃为人体后天生化之本，亦应注意化瘀祛邪，瘀血去则新血生，邪气去则正气复;更不可专一攻伐邪气，以防伤及正气，致使正气愈加无力抗邪，卢师本着“未病先防、既病防变”的原则，以分阶段论治为纲，从“实脾”入手，治法上以疏肝健脾为主，配以活血行气，达到祛湿而又补足后天之气的效果，再加上补肾来稳固先天之本，临床上在控制病情发展以及改善症状方面均达到了很好的疗效。当然，患者在精神情绪、饮食生活上的积极配合也尤为重要。
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　　（收稿日期：2019-06-18）
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