1例男性乳腺癌的临床研究并文献复习
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作者:赵莉 马克文 李瑞宁
[摘要] 与女性乳腺癌相比，男性乳腺癌非常少见，由于其较少见，无法在临床进行大量研究，临床医生对男性乳腺癌的认识大部分是从一些小型的医疗机构或是回顾性研究以及从女性乳腺癌的治疗经验中得知，因此对于男性乳腺癌的临床、病理和预后仍需要进一步研究，在临床中男性乳腺癌患者虽比较少见，但是近年来发病率也在逐渐上升，同时，很多临床医生缺少管理男性乳腺癌的经验。本文报告了1例男性乳腺癌的诊断及治疗过程，并复习有关男性乳腺癌诊断治疗和临床管理的相关文献，就男性乳腺癌的病因、流行病学、病理特征、临床特点、诊断及治疗进行综述，为临床治疗男性乳腺癌提供参考。
[关键词] 男性乳腺癌;临床特征;诊断及治疗;预后
[中图分类号] R737.9 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2019）31-0128-03
Current status of research on 1 case of male breast cancer
ZHAO Li1 MA Kewen2 LI Ruining1 YU Jianjun2 YAN Jin2 LIU Wei2 CHEN Xu2 DU Fan2
1.Department of Tumor Radiotherapy， Ankang People's Hospital in Shaanxi Province， Ankang 725000， China; 2.The First Clinical Medical College of Northwest University for Nationalities（Ningxia Hui Autonomous Region People's Hospital）， Yinchuan 750000， China
[Abstract] Compared with female breast cancer， male breast cancer is very rare. Because it is rare， it can't be studied widely in clinical practice. Most of the clinicians' understanding of male breast cancer is obtained from some small medical institutions or retrospective studies and the treatment experience of female breast cancer， therefore the clinical features， pathology and prognosis of male breast cancer still need further research. Although male breast cancer patients are rare in clinical practice， the incidence rate is gradually increasing in recent years. Meanwhile， many clinicians lack experience in managing male breast cancer. This article reports the diagnosis and treatment of one case of male breast cancer， and reviews relevant literature on the diagnosis， treatment and clinical management of male breast cancer， and reviews the etiology， epidemiology， pathological features， clinical features， diagnosis and treatment of male breast cancer in order to provide reference for the clinical treatment of male breast cancer.
[Key words] Male breast cancer; Clinical features; Diagnosis and treatment; Prognosis
乳腺癌是女性常見的恶性肿瘤，发病率占女性恶性肿瘤的第1位，是引起女性死亡的第二大原因[1]，男性乳腺癌比女性乳腺癌罕见，在西方国家，男性乳腺癌占乳腺癌的比例小于1%[2，3]，占男性癌症的比例小于1%，发病率小于1/10万[4]。国外男性乳腺癌的发病年龄为65～75岁，我国为50～60岁，这比女性乳腺癌发病年龄相比晚5～10年[5]。由于男性乳腺癌发病率较低，发现较晚，预后较差，所以大量的实验研究几乎不可能，我们对男性乳腺癌的研究远不如女性乳腺癌深入，同时，由于很多临床医生缺少管理男性乳腺癌的经验，因此本文通过报告1例男性乳腺癌的诊断及治疗过程，并复习有关男性乳腺癌诊断治疗和临床管理的相关文献，为临床治疗男性乳腺癌提供参考。
1 临床资料
男性患者，60岁，既往有3年糖尿病病史，注射胰岛素治疗，血糖控制良好。有肿瘤家族史，父亲死于食管癌，母亲死于宫颈癌，无乳腺癌家族史。以发现左乳头肿胀伴疼痛1年为主诉就诊于我院。体格检查：双侧乳腺对称，皮肤及乳头无异常分泌物，无乳头凹陷，双侧乳房皮肤无橘皮样改变及酒窝征等，左侧乳头肥大伴水肿，乳头后方可扪及一横径、纵经均为0.5 cm的肿物，边界清楚，活动性差，压痛阳性。右乳房未扪及结节，腺体表面光滑、质软，腋窝和锁骨上下未触及肿大淋巴结。彩色多普勒超声显示左侧乳头后方低回声区。入院后完善相关检验检查，于2016年3月11日入手术室，术前先行左侧乳头下方浸润注射罗哌卡因麻醉，麻醉满意后，先行楔形切除破溃乳头组织及增厚腺体组织，送术中快速冰冻，病理回报：左侧乳头浸润性导管癌。遂改行“左侧乳腺癌改良根治术”。术后病变组织病理示：左侧乳头下浸润性导管癌，非特殊型，肿块大小约0.8 cm×0.5 cm×0.5 cm，残留乳腺组织未见癌，乳腺上、下、内、外及基底部切缘未见癌浸润，前哨淋巴结未见癌转移，（0/2）免疫组化提示：ER（强阳性，阳性率95%），PR（强阳，阳性率95%），cerbB-2（-），Ki-67（index50%）。病理图片见封三图4。根据患者的肿瘤组织病理学和免疫类型，给予AC方案（吡柔比星90 mg+环磷酰胺800 mg），共4个周期辅助化疗，并给予止吐、抑酸、保肝辅助治疗，来曲唑口服。于2017年4月5日复查乳腺及腋窝彩超示：右侧乳腺发育及左侧淋巴结肿大。结合患者既往有左侧乳腺癌病史，不排除左侧乳腺癌腋窝淋巴结转移，右侧乳腺发育恶变可能，遂住院后在全身麻醉下行“右侧乳腺腺体切除术+左侧腋窝淋巴结癌转移清扫术”，术中冰冻示：右侧乳腺良性病变，左侧乳腺淋巴结转移（1/2），未改变手术方式，术后病理回报：（1）左侧腋窝淋巴见转移（1/18）;（2）右侧乳腺腺病，免疫组化示：ER（强阳性，阳性率90%），PR（中+，阳性率60%），cerbB-2（+），Ki-67（index30%），P53（+），见封三图5。术后患者及家属未进一步治疗及复查并失访。 2讨论
2.1 病因、流行病学
男性乳腺癌目前发病病因不清楚，虽其较罕见，但美国SEER数据分析发现近30年男性乳腺癌的发病率不断上升，与女性乳腺癌相比男性乳腺癌具有独特的生物学特征和风险因素，男性乳腺癌的发病年龄较大，这与一般癌症一样，随着年龄增长发病率越高，已知的风险因素还包括BRCA2[6]突变、肥胖、肝脏疾病、睾丸异常和功能障碍导致男性机体循环激素失调和雌激素水平升高，Klinefelter综合征、Cowden综合征、乳腺癌家族史、PTEN，CYP17和CHEK2的突变[7]。男性乳腺癌的流行病学和病因还存在很大的问题，需要更多的研究为临床医生提供依据。
2.2 病理学特征
男性乳腺癌在生物学上与女性相似，但存在一些病理学差异，因男性乳房主要解剖组织成分为乳腺导管，缺乏乳腺小叶和腺泡，所以病理类型主要为导管癌。据SEER数据显示64%～87%的男性乳腺癌为浸润性导管癌，其次以乳头状癌较多见，由于男性乳腺缺乏乳腺小叶，乳腺小叶癌在男性乳腺癌中较少见，男性乳腺癌的ER和PR阳性率较女性高，表达率达90%和81%[8]。本例患者病理类型均符合上述表现，但其特点是腋窝淋巴结转移，病理回报HER-2阳性，近期一项研究显示男性乳腺癌HER-2表达较低，仅有15%男性乳腺癌Her-2表达阳性[9]。
2.3 转移途径
男性乳腺癌的转移途径与女性没有差别，由于男性乳腺的特殊解剖结构和乳头乳晕下丰富的淋巴器官网，乳腺组织易发生局部浸润及通过淋巴管向腋窝淋巴结和内乳淋巴结转移。据相关文献报道男性乳腺癌腋窝淋巴结转移阳性率可达62%[10]。本例患者在手术治疗后的11个月复发，符合男性乳腺癌易复发的特点。
2.4 临床表现
男性乳腺癌最常见的初始临床表现是患侧乳晕区无痛肿块，质硬、活动性差，不易被推挤。也有少数患者以乳头溢液、同側腋窝淋巴结肿大、乳房皮肤溃疡、瘙痒、乳头出血、乳房疼痛和肿胀等为首发症状。本例患者符合男性乳腺癌最常见初始临床表现。据文献报道乳晕区乳腺癌占68%～90%，其中13%～19%的患者以无痛性肿块为主要表现，15%的男性乳腺癌包括导管内原位癌伴有血性渗出物，大约27%的患者出现皮肤溃疡，5%的佩吉特病伴有红肿、皮肤结节、卫星改变，易与黑色素瘤混淆，目前没有证据证明男性佩吉特病与女性生存率不同，临床上40%～50%的患者可以检查到腋窝淋巴转移，男性隐匿性乳腺癌的首发症状为腋窝淋巴结转移[11]，但较罕见。左侧乳腺癌发生的频率较右侧多，仅有1%发生双侧乳腺癌[12]。
2.5 临床诊断
辅助诊断与女性乳腺癌相同。X线检查是诊断男性乳腺癌最有效的手段，其敏感性和特异性分别为92%和90%，可以区别恶性肿瘤和男性乳腺发育，通常恶性肿瘤特征包括肿块偏心性、边缘毛刺征，也可有微钙化灶，表面比较粗糙，微钙化灶在女性患者中常见，而男性患者较少见，超声也可以作为男性乳腺癌诊断的一种辅助检查手段，敏感性和特异性为94.6%和71.4%，准确率81%，并且可以提供淋巴结受累情况，超声检查恶性肿瘤表现为低回声结节，边缘不规则肿块，肿块内的血流信号增强等，侵袭性癌通常表现为实性肿块，当超声检查出复杂性囊性肿块，应行穿刺活检。当乳腺X线和超声都不能确定病变时，可行铊扫描，可避免穿刺活检，据研究乳腺X线、超声、铊扫描三种辅助检查方式，铊扫描最具特异性，特异性达75%[12]。乳管镜检查异常导管位置，判断有无占位等。穿刺活检仍是明确诊断乳腺癌的金标准，可以通过细针穿刺、核心穿刺、切除活组织检查明确病理，核心穿刺为首选方式，因为它可以明确侵袭性乳腺癌。本例乳腺癌患者的首诊医生根据超声结果提示的乳腺占位接诊收住入院，术中病理明确后行乳腺癌根治术并完成术后化疗。总体诊断思路及处置无误。虽铊扫描及穿刺活检可有确诊意义，但因医院未开展，故直接选择术中冰冻的病理。
2.6 治疗方法
男性乳腺癌目前在国际及国内没有统一的治疗规范及达成共识。治疗主要来自女性乳腺癌的治疗，但主要治疗方法是手术治疗。根据术后患者的病理类型、激素受体表达及远处转移给予放疗、化疗和内分泌辅助治疗。男性乳腺癌手术治疗方式刚开始主要以乳腺癌根治术为主，但由于其创伤较大，近年来逐渐被乳腺癌改良根治术取代，其生存率和复发率没有明显下降，目前，如果肿瘤未固定在胸肌上，建议采用乳腺改良根治术[13]。腋窝淋巴结清扫术也用于男性乳腺癌的治疗，但由于其并发症（淋巴水肿、感觉异常、减少上肢活动）较多，已被前哨淋巴结活检术代替，可以准确检查腋窝淋巴结转移情况，准确率达100%[14]。实际上，美国临床肿瘤学会指南指出SLNB更适合男性乳腺癌。男性辅助化疗可以明显提高生存率，美国国家综合癌症网络建议男性乳腺癌的化疗方案可参考女性乳腺癌的化疗方案，化疗时间应于术后患者全身允许情况下尽早开始[15-17]。如上所述男性乳腺癌的ER和PR阳性率表达为90%和81%，这使得内分泌治疗成为男性乳腺癌全身辅助治疗的基本组成部分，他莫昔分可使女性乳腺癌患者生存率提高，通常被认为是男性乳腺癌激素受体阳性患者的首选药物。美国国立数据库数据分析女性乳腺癌的放疗适应证可用于男性乳腺癌，男性乳腺癌复发率较高，即使没有腋窝淋巴结转移，也建议患者术后行放疗辅助治疗。本例患者的治疗中，参考了女性乳腺癌治疗方案，采取AC方案化疗4个周期，但在第一期乳腺癌综合治疗后的11个月复发，患者及家属未进一步治疗，随后失访。
2.7预防概述
男性乳腺癌较罕见，患者对疾病认识差，一般发病年龄较大，故往往就诊时分期较晚，已复发，临床医生可进行男性乳腺癌知识宣传，通过早期发现、早期诊断、早期治疗提高男性乳腺癌的生存率，降低复发率，提高患者生存质量。
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（收稿日期：2019-02-13）
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