原发性肝癌TACE治疗后常见并发症的防治进展

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　　 【摘要】 原发性肝癌起病隐匿，患者被诊断时多已是中晚期肝癌，已经失去了手术机会。经导管肝内动脉栓塞化疗术（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）因为创伤较小，治疗效果确切以及适应证广等优点成了中晚期肝癌患者最常用的治疗手段。但由于其作用机制的特殊性，TACE术后仍存在较多并发症，增加了患者痛苦、影响了患者预后。因此，本文就TACE术后并发症的防治研究进展综述如下。
　　 【关键词】 原发性肝癌 TACE 并发症 防治
　　 [Abstract] The onset of primary liver cancer is occult， and most of the patients were diagnosed as advanced liver cancer， which has lost the opportunity of operation. Transcatheter arterial chemoembolization （TACE） has become the most commonly used treatment for patients with advanced liver cancer because of its advantages such as less trauma， accurate treatment effect and wide indications. However， due to the particularity of its mechanism， there are still many complications after TACE， which increase the pain of patients and affect the prognosis of patients. Therefore， the research progress of prevention and treatment of TACE postoperative complications is summarized as follows.
　　 [Key words] Primary liver cancer TACE Complication Prevention and treatment
　　 First-author’s address： Affiliated Tumor Hospital of Guangxi Medical University， Nanning 530021， China
　　 doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.36.043
　　 2018年全球预计有1 810万癌症新发病例和960万癌症死亡病例，其中原发性肝癌全球发病率排名第六位，且是全球第四大癌症相关的死亡病因[1]。全世界每年新发原发性肝癌病例超过五十万，其中一半发生在中国，原发性肝癌的治疗策略由患者的肿瘤特征和肝功能状态决定，疗效最好的为肝移植和肝手术治疗，但是因为可移植肝源的缺乏以及手术指征的严格，大多数肝癌患者已经失去手术治療的可能。与单纯化疗或保守治疗相比，多项随机对照试验显示经导管肝内动脉栓塞化疗术（TACE）可显著延长肝癌患者的生存时间[2-3]。目前TACE通常采用改良Seldinger方法，化疗药物包括顺铂、阿霉素、丝裂霉素等，栓塞材料一般采用吸收性明胶海绵颗粒等，具有疗效确切、创伤小及适应证广等优点。因此，TACE被认为是一种治疗不可切除肝癌的首选治疗方法[4]。TACE虽然提高了肝癌患者的生存率，但是也引起了较多的并发症，包括一般的并发症和严重并发症，增加了患者痛苦、延缓了术后康复，且能影响患者预后[5]。因此本文回顾了最新的关于TACE术后并发症的研究进展并总结如下。
　　1 TACE术后并发症及发生率
　　 TACE术后最常见的并发症为栓塞后综合征，主要包括发热、恶心呕吐、腹痛、心肾功能损害等症状[6]。其病因可能是由于TACE术后肝动脉血供突然减少，术前由肝动脉供血滋养的肿瘤组织和部分正常肝脏组织内部出现缺血变性坏死，另外化疗药物和栓塞剂带来的各种毒副作用也可导致栓塞后综合征的发生。极少情况下TACE术也能导致急性肝衰竭、急性肾衰竭、上消化道大出血、肝或脾脓肿，甚至死亡等严重并发症[4]。自1980年日本学者Nakamura提出TACE术至今已近40年，有不少学者报道了栓塞后并发症的相关发生率。Marelli等[7]系统评价报道了TACE术后患者出现腹痛、恶心呕吐、发热疲乏等栓塞后并发症发生率为60%～80%。2014年陈子德等[8]系统评价了TACE术栓塞后并发症发生率为15.1%～100%，其中发热发生率为19.0%～100%，腹痛发生率为45.2%～80.0%，恶心呕吐发生率为16.7%～58.9%。虽然众多研究的结果差异较大，但是栓塞后并发症的发生是TACE术后可以预见且有时是不可避免的。栓塞后并发症一般出现在TACE术后的72 h内，可持续1周。
　　2 TACE术后并发症的防治
　　2.1 发热 发热是TACE术后最常见的并发症之一，为栓塞治疗后早期征象，是由坏死肿瘤组织吸收、化疗药物不良反应以及栓塞剂对肝脏的刺激等多种原因引起，与进行介入前患者肿瘤大小、介入术中的抗癌药物和碘油剂量及是否附加使用吸收性明胶海绵栓塞等因素密切相关，但与外源性感染无关。研究表明，预防性使用抗生素并不能减少TACE术后发热的发生率[8]。发热主要表现为不同程度的体温升高，且多低于38.5 ℃，少数可达39.0～40.0 ℃，一般不需要特殊处理[7-8]。不过，临床上也有研究发现部分患者发热时体温相对较高，常超过39.0 ℃且持续时间较长，可维持1周左右。这种现象可能是因为行TACE术的患者免疫力低下以及抗癌化疗药物对机体白细胞的抑制等导致的[9]。若TACE术后患者体温持续超过39.0 ℃应警惕可能并发外源性感染，需及时给予患者物理降温处理以及药物降温处理。 　　2.2 肝功能异常 肝癌患者的肝功能普遍较差，因此在行TACE术后，极其容易引起肝功能异常。TACE术后的肝功能异常多表现为急性肝损伤，一般术后24～48 h后出现谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）的轻度升高，经过处理后一般在出院前能恢复正常，偶尔也会出现重度肝损伤，严重者甚至出现肝衰竭[10]。这种肝功能异常多是由于TACE术中的化疗药物与栓塞剂直接作用于肝脏导致肝脏细胞变性坏死而引起的。有研究分析了180例行TACE的肝癌患者，发现术前3 d内AST、ALT等肝功能指标均数超过参考值上限，提示TACE术前患者可能已发生了不同程度的肝功能损伤[11]。TACE引起的肝功能异常虽然发生率较高，但一般在积极地治疗下常能恢复正常，因此及时的对症处理就显得尤为重要。赵芹等[12]认为TACE术前除了常规测定患者肝肾功能以外，临床护士应严格掌握TACE适应证，尽量减少在术前对患者使用损伤肝功能的药物，例如镇静剂，安眠药等。在护肝药物的选择上，已有多位学者进行了探索，王莉等[13]研究认为，术前3 d加用1.8 g还原型谷胱甘肽以及在手术当天注射180 mg异甘草酸镁注射液能较好地保护肝细胞的细胞膜，减少TACE术后肝损伤的发生。郑琳等[14]认为抗炎类保肝药联合利胆类保肝药能够最大程度保护TACE术后患者的肝功能，能有效改善患者肝功能，降低肝癌介入治疗风险。
　　2.3 腹痛 腹痛是TACE术后患者最早发生也是最难忍受的症状之一，其产生原因是TACE术中的药物和栓塞剂短时间内高浓度的通过肝动脉到达肝脏内，引起肿瘤组织以及周围部分正常肝脏组织的缺血变性坏死，进而刺激肝脏包膜甚至腹膜引起的。这种症状的特点为常在术后1 h后发生，并于术后1～2 d达到高峰，可持续至1周时间;疼痛主要发生在患者的右侧上腹部，偶尔放射到患者的右肩背部及腰部，可为持续性胀痛、钝痛甚至剧烈疼痛。因此，根据腹痛的以上特点，护士应及时给予患者心理干预，分散患者注意力，观察并记录腹痛部位、性质及程度。林雪棉等[15]建议指导患者进行深呼吸和全身放松，协助患者采取侧卧或半卧位，减轻腹壁紧张感，减轻肝区疼痛，并给予局部按摩，避免用力，治疗上加强疼痛评估，按WHO三阶梯止痛原则使用药物。若患者存在轻度疼痛，可以使用非麻醉性镇痛药物±非类固醇类辅佐剂缓解其症状;若患者存在中度疼痛或疼痛感持续加重，应及时使用可待因等弱阿片类麻醉剂±非麻醉止痛剂±辅佐剂;若患者TACE术后感到重度疼痛，应及时使用吗啡等强阿片类麻醉剂同时辅以其他非麻醉止痛剂。诸佳瑜等[16]采用隔姜灸足三里、涌泉穴的方法，能有效改善TACE术后患者腹痛情况。裴幼程等[17]提出超前应用帕瑞昔布能减少TACE术后患者异丙酚、芬太尼的用量，进而减轻患者介入术后的疼痛。Zhou等[18]在关于TACE术前预防性镇痛的随机对照试验中发现术前口服羟考酮缓释片的TACE患者术后48 h的疼痛强度与对照组患者相比显著降低，其住院时间以及医疗费用均显著低于对照组。上述学者的研究提示TACE手术前后采用综合治疗手段，可显著降低患者的疼痛感，从而减少患者的精神压力和经济压力，确保患者快速康复。
　　2.4 胃肠道反应 TACE术后的胃肠道反应包括急性呕吐和迟发型呕吐。急性呕吐主要是由于抗癌药物对胃肠道的直接毒性作用引起的，術后数小时内发作。迟发型呕吐发生在TACE术后24 h以后，其特点为：阵发性，7 d内症状基本可以消退，多由于介入中的抗癌药物的副反应、栓塞剂反射性引起迷走神经兴奋以及碘化油栓塞胃分支动脉引起的胃扩张所致[19]。由于目前TACE术中提倡多药联合灌注，特别是蒽环类药物（表柔比星等）等高致吐风险药物的使用，使患者恶心呕吐的发生率大为增加，故而推荐采用NCCN止吐原则[20]。同时有研究证实对行TACE患者常规使用胃黏膜保护药（如奥美拉唑静脉滴注）以及对介入中需要使用高致吐风险药物的患者提前运用5-羟色胺受体拮抗剂托烷司琼等静脉滴注及奥氮平口服可以有效减少恶心呕吐的症状[21]。另外，为了加速患者体内造影剂和化疗药物的排泄，术后可常规根据医嘱增加输液量，嘱咐患者多饮水，保证尿量1 200～3 000 mL/d;同时应密切观察介入后患者呕吐物的性质和量，以便维持患者的电解质和水平衡。加强口腔护理;症状好转后进食高蛋白、高营养、高维生素及易消化的食物，注意少量多餐[22]。
　　2.5 心肾功能损害 TACE术后的心肾功能损害主要是由于TACE中的蒽环类药物引起的，因为这种药物能激活心肌细胞上的钙离子通道，导致心肌细胞电生理异常，出现心肌细胞功能障碍，并导致心律失常。有研究表明，对TACE术后的患者应尽早使用血管紧张素抑制剂或者β受体阻滞剂，可减少TACE导致的心室射血分数下降以及心功能不全的发生，另外，TACE中应用右丙亚胺可在不影响蒽环类药物抗肿瘤作用、患者总生存率的情况下，安全有效地减少心脏毒性并发症的发生[23]。TACE术中使用的造影剂、肾毒性化疗药物（如顺铂）及大量肿瘤坏死组织均需经肾脏排出，均可引起急性肾衰竭等不良反应。因此，护理人员应密切观察TACE术后患者尿液的颜色和总量，及时行尿常规检测，嘱患者多饮水，快速补液，并予碱化尿液和小剂量利尿药加速排尿，以期保护肾脏功能[24]。
　　2.6 穿刺部位局部并发症 穿刺部位的出血及血肿是TACE术后常见并发症。齐丹青等[25]报道经股动脉穿刺诊疗术后，血肿发生率是4.10%。传统的介入术后止血方法为手动压迫止血法，操作人员需在介入术后对患者的穿刺点行手工压迫15～20 min。而后对其股部与下腹部进行纱布绷带缠绕压迫止血6～8 h，最后手术部位仍需制动24 h以防出血。第二军医大学东方肝胆外科医院提出将动脉压迫止血器应用于TACE术后患者的止血护理中，可明显减少护理人员对TACE术后患者穿刺处压迫止血的时间，减少患者的出血[26]。蒋妮等[27]研究发现与传统的压迫止血法相比，利用环形弹性加压带局部压迫穿刺点可以显著的降低患者介入术后出血并发症的发生率。朱盂超等[28]发现在TACE术后嘱患者使用加压制动裤，可明显减少术后出血发生率，而且穿刺部位的皮肤潮湿、灼热感、麻木感等不良反应明显少于传统的压迫法。 　　3 展望
　　 TACE已成为中晚期无法手术肝癌患者的主要治疗方式，且最新的研究发现对于部分行肝切除术的患者，术后行预防性TACE治疗可明显改善这部分患者的生存率[29-31]。虽然TACE术后并发症发生率仍然较高，但随着介入技术的提高以及对术后并发症的认识越来越多，处理的手段也越来越多元化，将会大大降低TACE术后并发症的发生率，增加TACE术的适应证以及提高患者的生存质量。
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　　（收稿日期：2019-06-24） （本文编辑：姬思雨）
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