负压封闭引流技术治疗四肢创伤的临床研究进展

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　　[摘要]负压封闭引流技术在临床上是用来促进组织愈合、加快外形及功能恢复的重要治疗方法，随着医疗水平不断提高，负压封闭引流技术不断地优化改进，在四肢的创面感染、皮肤移植修复、骨髓炎、骨筋膜室综合征的治疗上取得了显著的效果。目前该技术已日臻完善，治疗的覆盖面和适应证在不断地扩大，但在深层软组织感染上，传统负压封闭引流技术的疗效却有很大的局限性，因此急需临床一线医生结合患者的实际情况，不断地推陈出新，以寻求最佳的改良方案。本文通过对负压封闭引流技术相关文献进行回顾，以及联合深部冲洗治疗深层创面感染等改良方案的展望，旨在为临床提供更有效、更适合患者的治疗方式。
　　[关键词]负压封闭引流技术;四肢创伤;感染;改良
　　[中图分类号] R681.2          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）12（a）-0020-04
　　[Abstract] Vacuum sealing drainage technique is an important treatment method for promoting tissue healing and accelerating shape and function recovery. With the continuous improvement of medical level， vacuum sealing drainage technique is continuously optimized and improved， and significant effect has been achieved in the treatment of wound infections， skin graft repair， osteomyelitis， and compartment syndrome of the extremities. At present， the technique has been improved day by day， and the coverage and indications of treatment are constantly expanding. However， in the treatment of deep soft tissue infection， the efficacy of traditional vacuum sealing drainage technique has great limitations. Therefore， it is urgent to combine actual situation of patients for clinical first-line doctors， constantly evolving to find the best improvement plan. This article reviews the literatures on vacuum sealing drainage techniques and conducts the prospect for improved treatments such as deep wound infections in combination with deep irrigation， so as to provide a more effective and patient-friendly treatment for the clinic.
　　[Key words] Vacuum sealing drainage technique; Limb trauma; Infection; Improvement
　　在骨科的创伤中，主要有四肢、关节、脊柱之分，但其中最常見的是四肢创伤。急性外伤和自身疾病感染导致四肢皮肤的缺损、皮肤移植、骨髓炎、骨筋膜综合征[1]。常规的治疗是换药、加压包扎、消毒、清创等方法，虽然疗效尚可，但治疗周期长且需要频繁地换药，不但容易导致伤口感染加重、并发症多，还增加了护理的工作量，最终给患者带来的不仅是痛苦，更多的还是经济上的负担。德国骨科医生Fleischman于1992年开创了一种新的术式即负压封闭引流（vacuum sealing drainage，VSD）技术，被裘华德教授从德国引进中国后，骨科的四肢创伤的治疗上得到了很大的改善[2-3]。本文对VSD技术在四肢创伤治疗中的应用进行回顾和展望，旨在为临床提供新的思路。
　　1 VSD技术在四肢创伤中的应用
　　1.1 VSD技术在四肢皮肤缺损中的应用
　　在骨科的急诊中，四肢的创伤并不少见，其中以撕脱伤最为常见。撕脱伤常常伴有创面污染、皮肤和肌肉的挫伤、皮瓣血供差等特点，早期的处理不当易造成皮瓣坏死、感染加重、延迟愈合甚至不愈合等情况，以致进一步影响患肢功能恢复。以往的治疗是冲洗消毒后，要么一期缝合，要么只能频繁地换药直至感染得到控制后再行进一步治疗，但是疗效不但不佳，治疗周期还特别长，对医护人员和患者来说都是极大的负担。而现在对于存在污染的创面，可一期行清创消毒后结合VSD技术，同时使用抗生素治疗，待感染控制后再行二期的皮肤移植修复[4]。在软组织缺损方面，章月红等[5]发现，患者若存在软组织严重的缺损，使用传统的凡士林换药来治疗，时间跨度较长，而VSD技术的应用不但缩短了治疗时间，而且不用频繁地换药，对减轻患者的痛苦和降低住院费用上，体现出了巨大的优势，十分适合软组织缺损的治疗;在感染方面，VSD技术可以有效地降低创伤后软组织感染患者白介素-6（IL-6）、降钙素原（PCT）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等炎性因子的表达，起到了抑制炎症的发生、加快软组织修复的作用[6]。通过临床的反复验证，VSD技术的应用，对于软组织缺损甚至感染，起到了有效地降低创面感染发生率的作用[7]。在促进局部血液循环上，敷料一直处于负压吸引的状态，不但可以加快创面的血液循环，还可以减轻创面的水肿，血液中的抗生素可以更高效地到达创面，起到了抑制细菌生长和促进肉芽组织生长的作用，有利于创面的修复[8]。 　　1.2 VSD技术在皮肤移植修复中的应用
　　严重的四肢创伤中，常有大面积的软组织缺损，在清创换药后植皮，清除局部病变组织后进行植皮术覆盖创面是治疗的重中之重，在植皮后以往是用敷料加压包扎并定期换药直至创面愈合。该治疗方法存在严重的并发症风险，出现创面渗液导致植皮效果差、皮片错位、伤口感染等可能性大[9]。而如果用持续负压吸引装置，可以持续清除创面的渗液，有效地避免了渗液引发的各种并发症，还可以使植皮与创面始终贴合，植皮后的皮片移位概率极大降低，术后发生感染的概率也显著下降[10]。VSD装置应用于皮肤移植修复时，可以通过负压状态使得移植物与受区紧密贴合，游离植皮表面产生均匀一致的压力面，能有效地消除用力不均匀导致的局部皮肤坏死，敷料和半透膜之间的密闭性还可以有效地降低交叉感染的发生率。VSD可以起到临时“人工皮瓣”的作用，为促进创面修复提供了良好的环境，术前使用负压引流后，创面可见明显缩小，不但降低了手术操作的难度，还可以有效地减少手术的并发症[11]。刘金林等[12]在清创后皮瓣移植中使用VSD装置后发现，使用该技术的观察组与对照组相比，观察组的植皮成活率显著提升。李健等[13]在临床应用中发现，持续的负压吸引状态可以保持创面的有氧流通，可以抑制厌氧菌生长繁殖，使得创面不容易被感染。透明的贴膜封闭敷料贴，可以保持创面的湿润度，便于观察创面的变化，还可以有助于皮瓣的生长。
　　1.3 VSD技术在骨髓炎中的应用
　　开放的四肢伤口或者手术操作因素导致的局部细菌残留容易导致骨髓炎的发生，这是骨折术后常见的并发症，因为感染的部位十分特殊，有著病程迁延、容易复发的特性，是骨科治疗的难点[14-15]。面对骨髓炎这个难题，传统的治疗方式有全身大剂量的抗生素治疗感染、局部彻底清创后灌洗、新鲜带蒂肌皮瓣的填充等，但治疗的效果差异大，深受个体体质差异和患者体内细菌毒性等多方面的影响[16]。在骨髓炎的治疗上，清创是否彻底和是否能够持续灌洗是治疗的关键[17]。其中局部的清创灌洗是治疗骨髓炎的重要部分，这也是带蒂肌皮瓣填充等治疗方法的基础。在清创的基础上，去除死骨后消灭死腔，再局部置管进行灌洗;术后持续的灌洗治疗，可以有效去除坏死脱落组织和分泌物，起到有效地引流和抑制细菌生长的作用，这些效果在VSD技术中都能得以体现[18-19]。但在彻底清创后，创面会出现大量的坏死组织和分泌物，VSD装置也会出现堵管、冲洗液侧漏、继发感染等风险[20]，这些局限性亟待临床寻找新的措施来预防。王新泽等[21]在采用VSD技术治疗大鼠股骨的骨髓炎后发现，小鼠经过治疗后体温恢复正常，创面渗出明显减少，新生的肉芽组织长势良好。在治疗慢性骨髓炎中，彻底清创消毒死腔后，VSD技术联合抗生素骨水泥链珠，能够有效地控制感染[22]。
　　1.4 VSD技术在骨筋膜室综合征中的应用
　　严重的皮肤挫伤、剧烈运动后、四肢骨折均可引起软组织的损伤，随后出现水肿，局部的骨筋膜室压力骤升，血管因此受压而闭塞，形成了水肿、缺血来回促进的恶性循环，病情严重处理不及时者需要截肢[23]。所以，一旦确诊后必须立即切开减压。以往常用的方法是切开后无菌敷料覆盖，但是创面渗出多，需要医护人员频繁地换药，容易引起切口感染，不但增加了患者的痛苦，还给医护人员带来巨大的工作量。随着VSD技术的广泛应用，该技术很好地解决了切开后的渗出问题，还能保持负压吸引和无菌状态，有助于促进局部水肿的减轻。但是术后还需要密切关注负压状态，如果出现敷料上浮或者下方出现积液，那么需要警惕负压失效，应及时更换。每天不间断地吸引的渗出液含有大量蛋白质，应该密切关注血浆蛋白的水平，防止负氮平衡的发生。辛庆峰[24]在临床治疗上证实，将VSD技术应用在骨筋膜室综合征的治疗上，会加速局部高压缓解的速度，可明显缩短治疗的周期，降低感染的发生率，同时减少抗生素的用量，不但可以缓解患者的痛苦，还可以减轻医护人员的工作量。VSD技术操作简单，容易上手，十分适合在骨筋膜室综合征的应用。
　　2 VSD技术的局限性和改良
　　由于四肢的创伤常伴有大量的渗出，在创伤早期组织渗出液中，会含有大量的纤维素、纤维蛋白、胶原蛋白、活动性出现中的血小板和凝血因子等促凝物质，这是机体用来促进组织愈合和凝血的主要成分，但却容易形成大小不一的凝块，从而导致引流管的堵塞[25]。龚俊等[26]发现有的四肢外伤时间较长的患者，软组织肿胀严重，皮肤容易出血张力性水泡，在覆盖完VSD生物半透膜后容易出现难以贴合导致漏气等情况，需要更换VSD装置，造成治疗费用高昂。在深层软组织感染的治疗中，抗生素难以有效到达深部，造成疗效不佳和抗生素浪费的情况发生。杜全红等[27]发现，在治疗骨折缺损的下肢创伤中，大量植骨后，需要注意VSD材料的冲洗护理，为了防止引流管堵塞，所以冲洗次数不能太少，冲洗的流量也不能太小，但植骨后的小骨片的生长需要组织液提供营养，所以冲洗也不能太频繁，需要根据患者创面的表现，严格把握冲洗的护理。
　　与此同时，临床一线也在尝试以VSD技术为基础的改良，欧阳素金等[28]发现，以VSD装置为基础，在引流管中插入输液器的针头，再接通三通管，轮流用生理盐水和庆大霉素间断地冲洗，一定程度上可以保证冲洗引流效果，还可以预防堵管的发生。张斌等[29]发现，使用改良的双套管脉冲持续冲洗结合VSD治疗骨髓炎，患者在术后住院的时间、换药次数和炎症消退时间等方面均明显改善。改良后的VSD技术，通过可控的脉冲冲洗，可以增加术后灌洗的效果，使得其在术后管理等方面较单纯的使用VSD技术，有着明显的优势。改良可冲式VSD，在临床应用中可以在一定程度上提高软组织创面的感染的治疗效果。植骨外固定联合膜诱导技术，也可促进患者骨折的愈合，不但改善患者关节功能，还有利于患者的康复。在众多创新中，有研究者[28]尝试在治疗深层次软组织感染中，将VSD技术联合深部冲洗，来达到立体的抗感染治疗，临床上起到了初步的疗效认可，还极大避免了引流管堵塞和抗生素无法到达深处的问题。 　　3小结与展望
　　在VSD技术问世之后，经过国内外研究者的不断试验之后，发现该技术对于四肢创伤具有显著的优势[30]。在骨科常见的四肢创伤中，在皮肤缺损之后，常会出现创面感染，由此带来的皮肤移植修复、骨髓炎、骨筋膜室综合征等并发症也同样适用VSD技术。VSD技术可以促进血液循环、保持创面清洁、抑制无氧环境、清除渗出液、还可以很好地控制创面表面的感染，这样不仅可以促进创面的修复、减少患者频繁换药的痛苦，还可以减轻医护人员的护理难度。但VSD技术也有其局限性，如最常出现的引流管堵塞，还有各种原因导致的深层次的创面，传统的负压吸引很难起到理想的治疗效果，造成创伤感染可能性加大，会对康复进程造成严重的不良影响。而联合深部冲洗不但可以改善伤口内深部软组织的血液循环，还可以使抗生素更直接地到达深部软组织，抑制细菌的生长繁殖，阻止感染的扩散和毒素的吸收，加强抗感染作用。深部冲洗的管道还可以在凝块形成的早期将其冲散，一定程度上可以减少引流管堵塞的发生。除此之外，临床医师在临床中发现了很多其他的改良创新，但却尚未形成统一的治疗标准，提示临床还有很多需要改进的地方，但随着VSD技术的不断改进创新，一定会找到更适合患者的治疗措施。
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　　（收稿日期：2019-06-19  本文編辑：任秀兰）
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